AVANCES, TENDENCIAS

Y CONTROVERSIAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS:

Estrategias de atención
Dres. Pedro de Sarasqueta, Hebe González Pena

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son TABLA 1: SINDROMES CLINICOS DE IRAB EN NIÑOS.
las infecciones más comunes en los niños. Si bien Laringitis
la mayoría de las IRA son del tracto respiratorio (“falso croup”) Tos, ronquera, obstrucción laríngea con es-
superior las infecciones respiratorias bajas (IRAB) tridor inspiratorio.
son muy frecuentes y constituyen también un moti- Traqueobronquitis Tos, ausencia de obstrucción laríngea, rales
vo tambien de consulta habitual, principalmente en gruesos inspiratorios y espiratorios.
los meses invernales, en centros de salud y áreas Bronquiolitis Sibilancias espiratorias con o sin taquipnea,
de emergencia de los hospitales causando una ele- rales finos inspiratorios, retracción intercos-
vada morbimortalidad, especialmente en los países tal, atrapamiento aéreo.
en vías de desarrollo. Neumonía Estertores crepitantes y/o evidencia de con-
Una importante dificultad para el análisis de las solidación en el examen físico o la radiogra-
infecciones respiratorias es que existen complejas fía de tórax.
interacciones entre los diferentes microorganismos
implicados y huéspedes de distintas características,
con diversas realidades sociales, culturales y medio- EPIDEMIOLOGIA
ambientales. En la Tabla 2 se presentan los agentes más
Una gran variedad de agentes infecciosos son comunes de las IRAB. Recientes trabajos han con-
capaces de afectar el tracto respiratorio generando cluido que estos agentes etiológicos son los mismos
diferentes síndromes clínicos con un amplio espec- tanto en países desarrollados como en los en vía
tro de severidad. La mayoría de las IRAB en niños de desarrollo1.
son producidas por virus, sin embargo las bacterias
también son responsables de cuadros severos. Esto TABLA 2: VIRUS Y BACTERIAS MAS COMUNES QUE
implica un desafío para distinguir entre los casos CAUSAN IRAB EN NIÑOS.
que requieren un tratamiento antibiótico, de aque- Virus Bacterias
llos que solo necesitan medidas de sostén.
Sincicial respiratorio Streptococus pneumoniae
CLASIFICACION DE LOS SINDROMES DE IRB Adenovirus Mycoplasma pneumoniae
Un criterio útil para clasificar las IRAB es dividir- Parainfluenza 1,2 y 3 Haemophilus influenzae
las en cuatro síndromes: laringitis, traqueobronqui-
tis, bronquiolitis y neumonía1 (Tabla 1). Con frecuen- Influenza A y B Clamidia pneumoniae
cia estos cuadros se superponen clínicamente y aun- Sarampión Bordetella pertussis
que ciertos agentes infecciosos tienden a lesionar un
Enterovirus Streptococo hemolítico A, C y G
territorio determinado, todos los microorganismos Micobacterium tuberculosis
pueden producir cualquier entidad. Estas limitaciones
no invalidan la utilidad de esta clasificación para el
enfoque clínico y terapéutico de las IRAB. El aislamiento de virus respiratorios en el tracto
respiratorio superior es la confirmación etiológica de
Servicios de Neonatología y Neumonología una IRAB ya que raramente los virus son aislados
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan en niños sanos. Diferente es la situación con mu-

IRAB: estrategias de atención 149

chas bacterias (H Influenzae y S. Pneumoniae) cuya
presencia en portadores es alta (20-50 %) en los
niños.
En nuestro país se han realizado en los últimos
años algunos estudios de las IRAB que permiten
una mejor comprensión de la etiología de las dis-
tintas formas clínicas, frecuencia y factores de ries-
go que influyen en su producción.
En un estudio realizado en varios hospitales de
la ciudad de Buenos Aires y conurbano, se investi-
gó la etiología viral y bacteriana en 1003 pacientes
menores de 5 años en niños con IRAB2. Se obtuvo
el agente etiológico en el 36.5 % de los pacientes
(n:366), se efectuó aspirado nasofaríngeo, inmu-
nofluorescencia indirecta (IFI), cultivos en cuatro lí-
neas celulares y sueros pareados para fijación de
complemento. El aislamiento viral fue 30.3% (n=304).
En estos casos se aisló virus sincicial respiratorio
(VSR) en 60.2%, adenovirus (ADV) en 9.2%, para-
influenza en 6.9%, influenza en 4.6%. La sensibili-
dad y especificidad de la identificación por IFI ver-
sus cultivo celular fue alta para VSR (91,5% y
94,9% respectivamente).
La investigación de la etiología bacteriana3 se
realizó mediante hemocultivo, cultivo de líquido
pleural y contrainmunoelectroforesis en sangre, ori-
na y líquido pleural. Sólo en 10% de los casos se
encontró una causa bacteriana. Streptococus pneu-
moniae fue el agente más frecuente (36 %). Sólo
4% de los hemocultivos fueron positivos con una
sola muestra y 16,6% con dos muestras. Al Myco-
plasma pneumoniae le correspondió 19,4% de las
causas bacterianas de IRAB. Según datos obteni-
dos de la anamnesis a 50% de los niños se les
había administrado antibióticos previo a la consul-
ta lo que podría haber influido en el bajo porcenta-
je total hallado de etiología bacteriana.
En los niños menores de un año predominaron
los agentes virales en las cuatro entidades clínicas.
La mayoría de las laringitis se concentraron entre
el año y los 23 meses de edad y fueron de etiolo-
gía viral. Entre 363 bronquiolitis la gran mayoría
fueron en menores de un año de edad y de causa
viral predominando el VSR.
Finalmente entre 406 casos de neumonía, la dis-
tribución fue semejante en frecuencia entre los tres
grupos de edad (0-11, 12-23 y 24-60 meses) con
ligero predominio de casos en el primer año de vida.
En este grupo predominó la etiología viral sobre la
bacteriana aumentando la frecuencia relativa de
esta última luego de los doce meses de edad.
La mortalidad global fue de 3,7%, siendo las
variables de más peso en su riesgo relativo para
este evento: menor edad, desnutrición, vacunación
incompleta, infección mixta (viral más bacteriana),
diagnóstico de neumonía y duración de la enferme-
dad mayor de 10 días.
En un estudio de caso y control4 se analizaron
150 Medicina Infantil Vol. VIII N° 2 Junio 2001
los factores de riesgo de IRAB en niños hospitali-
zados (n=516) en comparación con controles sanos
que concurrían para inmunización (n=154). Los fac-
tores de riesgo detectados en los pacientes inter-
nados fueron: menor edad, malnutrición y bajo ni-
vel socioeconómico. También se comprobó en los
pacientes una alta frecuencia de exposición al humo
de tabaco, aerosoles y hacinamiento. La tasa de pre-
maturez y bajo peso al nacer fue el doble del pro-
medio nacional y hubo un elevado número de pa-
cientes con antecedentes de patología respiratoria.
Estos factores de riesgo son semejantes a los
publicados en la literatura mundial y refuerzan la
importancia de su consideración en la atención de
las IRAB5.
PANORAMA DE LAS IRAB
EN AMERICA Y ARGENTINA
Una fracción importante de las muertes de niños
menores de 5 años en América se debe a IRAB. En
los certificados de defunción estos fallecimientos
están categorizados como neumonía o influenza
ocasionando 33% de las muertes de niños meno-
res de un año y hasta 27% entre 1 y 4 años de edad
en Guatemala (la tasa más alta). Los distintos paí-
ses presentan frecuencias variables entre los cua-
les se encuentran naciones con tasas altas (Perú,
México, Paraguay, Brasil), intermedias (Argentina,
Chile) y bajas (Canadá, USA)5.
A pesar de ser datos oficiales estas cifras sub-
estiman las muertes reales ya que hay importante
subregistro de muertes por IRAB de niños menores
de 5 años en varios países.
Por otra parte existen problemas con la calidad
de los certificados de defunción incluyéndose casos
de IRAB como paro cardiorrespiratorio, sepsis o
insuficiencia respiratoria. Estos errores también
subestiman el número real de fallecimientos por
IRAB que es seguramente mayor al comunicado.
Se considera que el subregistro de la mortalidad
infantil (MI) para menores de un año llega en algu-
nos países al 200% (Perú, Nicaragua) lo que impli-
ca que la frecuencia de muertes por IRAB puede ser
mucho más alta5.
Las tasas elevadas de la región son entre 100 y
200 veces más altas que las registradas en USA y
Canadá. Estos países presentaban tasas de 250 por
cien mil en 1960, lo que significa que una fracción
grande de los países americanos está 40 años atrás
en comparación con los países desarrollados del
área.
Los países con bajas tasas de MI (USA, Cana-
dá, Cuba, Costa Rica, Puerto Rico) muestran baja
frecuencia de muertes por IRAB a pesar de sus muy
diferentes niveles de desarrollo económico. Esto
demuestra que acciones adecuadas de salud pre-
ventivas y curativas pueden disminuir sustancial-
mente la mortalidad por neumonía y bronquiolitis.
 La Argentina presentó un descenso de MI por TABLA 5: MORTALIDAD POR NEUMONIA EN AREAS SE-
LECCIONADAS. EDAD MENOR A 1 AÑO. AÑO 1998.
IRAB del 48% entre 1988 y 1997 (1.79 a 0.92 por
cada 1.000 nacidos vivos 6. Sin embargo,nuestro Nacidos vivos n tasa por mil
país aún mantiene tasas superiores a las de varios Capital Federal 39.781 11 0.27
países de la región con menor desarrollo económi- Provincia de
co y más bajo gasto en salud pero con mejores Buenos Aires 235.989 279 1.16
acciones preventivas y más eficaz organización de Chaco 22.344 49 2.19
las curativas (Tablas 3 y 4). Chubut 8.423 4 0.47
Córdoba 54.051 21 0.38
Corrientes 22.825 30 1.31
TABLA 3: MORTALIDAD POR NEUMONIA E INFLUENZA
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN PAISES DE AMERICA Mendoza 31.710 41 1.29
SELECCIONADOS (ULTIMOS DATOS DISPONIBLES). Misiones 25.946 37 1.42
Río Negro 10.617 8 0.75
Menores de 1 año 1 a 4 años
Salta 25.301 24 0.94
n tasa x n tasa x
Santa Fe 52.843 24 0.45
Argentina 1994 560 83.11 190 7.89 Tucumán 28.068 8 0.28
Brasil 1993 5534 152.00 2538 18.11
Canadá 1992 26 6.52 14 2.90 Fuente: Estadísticas vitales. Ministerio de Salud y Acción Social.
Año 1998.
Chile 1994 368 127.72 82 6.75
Costa Rica 1994 48 59.71 16 8.12
USA 1991 607 14.77 207 1.07
MORBILIDAD Y PROCESO DE ATENCION
México 1994 7687 264.70 1669 15.66
Guatemala 1993 4206 1439.10 3005 210.85 DE LAS IRAB EN NUESTRO PAIS
Perú 1992 3275 525.77 1329 38.76 Dado el gran impacto de las IRAB sobre la mor-
x tasa por 100.000 nacidos vivos
bilidad y mortalidad infantiles en los últimos años se
Fuente5 han realizado propuestas para mejorar el proceso
de atención de las mismas7,8.
A pesar de la enorme importancia epidemiológi-
TABLA 4: CINCO PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN ca de estos cuadros son muy escasos los estudios
ARGENTINA. AÑO 1998.
realizados en nuestro país respecto del proceso de
Menores de 1 año atención y la morbilidad de esta condición. Como ya
n % fue señalado, los registros oficiales son poco confia-
bles por el subregistro en la comunicación de las
Perinatales 6391 48.85
Malformaciones congénitas 2379 18.18
IRAB y los diferentes y confusos diagnósticos de las
Causas externas 700 5.35 IRAB realizados en la consulta clínica.
Neumonía 593 4.53 En estudios realizados en otros países latinoame-
Muerte súbita 417 3.19 ricanos las IRA representan 70% de las consultas de
Subtotal 10.480 niños menores de 6 meses y 60% entre 6 meses y 4
años en Perú, en 19925. Las neumonías representa-
1 a 4 años ron en este estudio entre 5.8% (menores de 6 meses)
n % y 7.6% (6 meses a 4 años). A su vez las IRAB cons-
Causas externas 632 27.65
tituyeron 32.7% de las hospitalizaciones de niños
Malformaciones congénitas 185 8.10 menores de 5 años en México, siendo esta cifra ma-
Neumonía 164 7.18 yor en otros países del área y cercana al 50%5.
Desnutrición 121 5.29 En un estudio en el que se analizaron los egre-
Septicemia 111 4.86 sos por enfermedad respiratoria en lactantes y ni-
Subtotal 1.213 ños en 12 servicios de pediatría de hospitales ge-
Fuente: Estadísticas vitales. Ministerio de Salud y Acción Social. nerales, 2 hospitales pediátricos y un hospital es-
1998. pecializado en enfermedades infecciosas de la ciu-
dad de Buenos Aires durante 19969, se registraron
8092 egresos por causas respiratorias (24,6% del
Al analizar la distribución por áreas del país se total de causas), de los cuales las IRAB represen-
ven las profundas asimetrías con mayor mortalidad taron el 77,22%. De ese número un 43% (n:3482)
en las áreas de mayor pobreza aunque algunos se concentró en el trimestre junio- julio-agosto.
datos pueden estar sesgados por subregistro de los Un trabajo realizado en el partido de La Matan-
fallecimientos por IRAB. (Tabla 5). za en los años 1993-1994 sobre 27 casos de muer-
Parece probable que en algunas provincias las tes domiciliarias por IRAB en menores de 5 años10,
tasas publicadas más bajas que las esperables ex- a través de una entrevista domiciliaria (autopsia ver-
presen subregistro de la MI por IRAB. bal), se encontró que 89% había realizado consul-

IRAB: estrategias de atención 151

ta médica previa y de ellos el 41.6% había sido asis- Estos estudios demuestran que existe una falla
tido en las 48 horas previas a su muerte, a pesar estructural de la atención de niños con IRAB en
de lo cual el 62.9% de las madres u otros familia- nuestro país que produce un número elevado de
res desconocían los signos respiratorios de alarma. muertes reducibles. A diferencia de otros países del
Sólo el 7.4% de los fallecidos no había recibido área, el nuestro posee una población predominan-
control médico. temente urbana y la mortalidad reducible no se debe
Otro estudio efectuado en el Hospital Garrahan a un defecto de accesibilidad sino a una falla es-
sobre el proceso de atención de las IRAB fallecidas tructural del sistema de atención.
demostró las mismas fallas antes comentadas11.
A pesar de que los niños presentaban factores ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR
de riesgo de IRAB grave como internaciones pre- LA MORTALIDAD REDUCIBLE POR IRAB
vias por infección respiratoria y desnutrición (Tabla Resulta indudable que una de las acciones cen-
6) y síntomas de enfermedad severa (Tabla 7) és- trales consiste en controlar los factores de riesgo
tos no fueron considerados por el equipo de salud modificables antes expuestos a fin de disminuir la
en los diferentes niveles de atención (centros de incidencia de las IRAB.
atención primaria, hospitales generales o pediátri- En ese sentido es central fortalecer el desarro-
cos) prolongando la evolución y el agravamiento de llo de la atención primaria que en nuestro país ha
los niños que los llevaron al fallecimiento. tenido poco énfasis en razón de un modelo de aten-
ción con alto predominio curativo.
El control en salud del embarazo, del crecimien-
TABLA 6: ANTECEDENTES ADVERSOS Y ENFERMEDADES to, la prevención de la desnutrición, la lactancia
PREVIAS OBSERVADAS EN LOS LACTANTES CON IRAB.
materna, evitar la polución ambiental y el tabaco y
controles Fallecidos Valor de p las vacunas son algunas de las medidas universa-
n=18 n=18 les a desarrollar para disminuir la frecuencia y gra-
Domicilios en áreas vedad de las IRAB.
con más de 30% de En relación a la asistencia de los niños con IRAB
familias con NBI 11 14 NS
se han intentado diferentes estrategias. Un progra-
Embarazo sin control 1 5 NS ma exitoso en relación a la disminución de la mor-
Peso al nacer < 2500 g 1 3 NS talidad por IRAB ha sido realizado en Chile a tra-
Vacunación incompleta 5 10 p<0.05 vés del Ministerio de Salud, mediante un modelo de
Internaciones previas por hospitalización abreviada a nivel de los centros
infecciones respiratorias 2 8 (x) p<0.01 periféricos12. La estrategia de esta modalidad resi-
Desnutrición 5 14 (xx) p<0.01 de en la atención del niño durante unas horas en
(x) Tres casos tuvieron más de dos internaciones previas las que se ve su evolución como respuesta al tra-
(xx) Tres casos tuvieron desnutrición de III grado; tamiento, fundada en un puntaje clínico (puntaje de
NS: No significativa Tal modificado) y se consideran también en las
Fuente (11)
decisiones terapéuticas los factores de riesgo (dis-
tancia del domicilio, condición social, educación
TABLA 7: PROCESO DE ATENCION DE LOS LACTANTES materna, antecedentes, días de evolución).
CON IRAB.
Esta modalidad implementada en todo Chile, con
IRAB IRAB Valor un sistema centralizado de salud y una tradición
sobrevivientes fallecidos de p histórica de desarrollo de la atención primaria, ha
Duración ambulatoria permitido un modelo de atención muy superior al
de la IRB n=18 n=18 previo y ha logrado resultados favorables en la dis-
< 3 días 7 5 NS
3-6 días 6 7 NS minución de la mortalidad y de la internación hos-
> 7 días 5 6 NS pitalaria de las IRAB. A su vez permite un segui-
Signos clínicos miento del paciente hasta su curación o modificar
Dificultad respiratoria 18 18 NS el enfoque del tratamiento si hay cambios en la
Tos cianozante 0 7 p< 0.01
Apneas 0 4 p< 0.01 evolución.
Ante el incremento de la demanda por consul-
Internados en 1º consulta 3 4 NS
Internados en 2º consulta 10 6 NS tas por IRAB en los meses invernales se organizó
Internados en 3º consulta 5 8 NS en el Hospital Garrahan la atención de niños con
(o ulteriormente) esta patología tomando como modelo el programa
Antibióticos ambulatorios 8 8 NS chileno, adaptándolo a las necesidades de un hos-
Internación previa al pital pediátrico13. Todos los niños que consultaban
ingreso al Hosp. Garrahan 3 8 NS por IRAB eran evaluados por un médico orientador
NS: no significativa quien derivaba al área de emergencia a los niños
Fuente11 de riesgo (menores de 3 meses o con enfermeda-

152 Medicina Infantil Vol. VIII N° 2 Junio 2001

des crónicas) o con formas clínicas severas. Los
niños mayores de 2 años o con formas clínicas le-
ves eran enviados a consultorios externos. El gru-
po de pacientes entre 3 meses y 2 años con for-
mas clínicas moderadas fueron atendidos en la sala
de prehospitalización (PH) que funcionaba las 24
horas con residentes de pediatría y enfermeras bajo
la supervisión de un médico de planta.
Se incluyeron en la atención a los niños que
padecían bronquiolitis y se clasificó la gravedad del
cuadro por el puntaje de Tal modificado14. Los pa-
cientes con puntaje menor de 4 (formas leves) eran
enviados a su domicilio, con puntaje de 9 o más
(formas graves) a la emergencia para su tratamiento
inmediato e internación.
Recientemente se ha validado la relación exis-
tente entre este puntaje y la saturometría como
expresión de hipoxemia. Así los niños con puntaje 2
a 5 la saturación fue 98.2 ± 1.1%, con puntaje 6-7 la
saturación fue 95.4 ± 1.5% y con puntaje 8 a 10 la
saturación fue 92.9 ± 2% 15. Esto permite fundamen-
tar la administración de oxígeno con puntaje ≥ de 8.
En la PH el tratamiento consistió en la adminis-
tración de salbutamol a través de aerosol con do-
sis medida mediante aerocámara16, de 200 micro-
gramos en 3 series cada 20 minutos para los pa-
cientes con puntaje entre 5 y 8 (formas moderadas).
Luego de la primera hora se realizó una nueva
evaluación y los casos con puntaje de 4 o menos
fueron enviados a su domicilio con medicación
broncodilatadora y control ulterior a las 24-48 ho-
ras. Si el paciente continuaba con puntaje de 8 o
más se internaba y con puntaje 5 a 7 se intentaba
una segunda serie igual a la primera luego de lo
cual finalizaba la hospitalización abreviada. Los
pacientes con puntaje 5 o menos se enviaban a su
domicilio y el resto a emergencia para continuar el
tratamiento y eventual internación.
Hubo 448 pacientes tratados en la hospitaliza-
ción abreviada y la mitad tenían antecedentes de
infecciones respiratorias. El 75-80% habían sido
atendidos y tratados previamente con antibióticos,
beta2 agonistas, antitusivos y la duración de la en-
fermedad fue mayor de cuatro días en casi 40% de
los casos.
La hospitalización abreviada con las series de
dos períodos de tratamiento permitió el envío a sus
domicilios de 392 niños (87.5%). De los que regre-
saron a la segunda consulta (n:293) 73% continuó
su tratamiento ambulatorio hasta la curación. Sólo
falleció un niño entre los pacientes enviados a emer-
gencia y que fueron internados.
Durante la permanencia del niño en la prehos-
pitalización se confirmaba el diagnóstico, se evalua-
ba la respuesta al tratamiento broncodilatador y se
entrenaba a la madre en relación a las pautas de
alarma y administración de tratamiento17.
A pesar de la distancia al hospital 75% volvió a
control y devolvió el material prestado (aerosoles,
aerocámaras).
Este modelo de atención a permite a través de
un manejo estandarizado las siguientes ventajas:
1. Evalúa los factores de riesgo.
2. Califica la gravedad de un modo objetivo.
3. Facilita la decisión de manejo ambulatorio o in-
ternación.
4. Probablemente disminuya internaciones innece-
sarias.
5. Interna claramente los casos de mayor riesgo.
6. Permite un seguimiento hasta la curación.
7. Evita los medicamentos innecesarios.
8. Ahorra costos de atención.
Esta modalidad de atención ha sido utilizada y
adaptada a la realidad local en otros centros de
atención de nuestro país18,19.
Es muy importante señalar que en el primer ni-
vel de atención el enfoque inicial para el manejo de
las IRAB consiste en diferenciar bronquiolitis de
neumonía, reconociendo las características clínicas
de ambos cuadros. En este sentido la permanen-
cia del niño en la sala de prehospitalización permi-
te una observación más prolongada del mismo y la
posibilidad de realizar diagnóstico de neumonía
bacteriana.
CONCLUSIONES
Disminuir el impacto de las IRAB sobre la mor-
bimortalidad infantil ha sido un desafío de las últi-
mas décadas. Mientras que otras causas prevalen-
tes de mortalidad infantil han logrado ser controla-
das mediante exitosos programas (rehidratación oral
para la diarrea, vacunas para ciertas infecciones),
todavía no se ha logrado una estrategia global que
permita disminuir la importancia de las IRAB en la
mortalidad de los niños menores de 5 años.
El lento descenso de la mortalidad por IRAB en
nuestro país, que obedece a causas que trascien-
den al sector de la salud, es también expresión de
fallas del proceso de atención tanto en la atención
primaria como en la realizada en los hospitales pe-
diátricos.
La estrategia de hospitalización abreviada es
una tecnología apropiada para disminuir la morbili-
dad y la mortalidad por IRAB. Es deseable que esta
estrategia se extienda en nuestro país con el apo-
yo del Estado Nacional en su rol indelegable de
proteger la salud infantil.
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