INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

BAGIAN I
No DATA UMUM
1 Nama Rumah Sakit :

Alamat :

Kab/Kota/Prop :

2 Kepemilikan Rumah Sakit :

3 Kelas Rumah Sakit : A/B/C/D

4 Terakreditasi : Dasar / Madya / Utama / Paripurna (Akreditasi Versi 2012)

5 Jumlah tempat tidur : ……………………….Bed

6 Rata - rata Bed Occupancy Rate (BOR) per Bulan : ………………%

7 Rata - rata pasien rawat inap perhari : ……………………….orang

8 Rata-rata resep (rawat inap) per hari :……………………..Lembar

9 Jumlah rata-rata resep pasien rawat jalan perhari :……………………………..lembar

10 Rata-rata pertanyaan yang terjawab dibandingkan pertanyaan yang masuk ke PIO per hari dalam satu bulan :
…………orang

11 Rata-rata pasien rawat jalan yang dikonselingkan dalam satu bulan :……………….orang

12 Rata-rata pasien rawat inap yang dikonselingkan dalam satu bulan :……………….orang

13 Nama Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit :

Telepon/Hp :………………….

No. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA):

14 Jumlah Apoteker (termasuk S2) : ……………………..Orang

15 Jumlah Apoteker S2 Farmasi Rumah Sakit/Klinik : ……………. Orang

16 Jumlah Apoteker S2 Lainnya : /…………………..Orang

17 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian

S1 : ……..orang, D3 Farmasi : …………orang, AA :……………orang

18 Waktu tunggu obat racikan : ………………….. Menit

19 Waktu tunggu obat Jadi : …………………….. Menit

BAGIAN II

NO. KEGIATAN
II KEBIJAKAN
A. KEBIJAKAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

a Struktur organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

1 Ada, ditetapkan dengan SK Direktur
2 Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
3 Tidak memiliki struktur organisasi
b Komite Farmasi & Terapi (KFT) / Panitia Farmasi & Terapi
Komite Farmasi dan Terapi
1 Ada, ditetapkan dengan SK Direktur
2 Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
3 Tidak memiliki Komite Farmasi dan Terapi
c Sekertaris Komite Farmasi dan terapi
1 Apoteker Instalasi Farmasi
2 Apoteker di luar Instalasi Farmasi
3 Bukan Apoteker
Frekuensi rapat komite farmasi dan terapi dalam 1 (satu) tahun terakhir yang
d disertai dengan dokumen rapat sebanyak :

1 Setiap 2 bulan sekali atau kurang, secara teratur

2 Lebih dari 2 - 12 bulan sekali
3 Tidak pernah rapat
e Formularium Rumah Sakit
1 Ada, di revisi setiap 1 tahun
2 Ada, di revisi lebih dari 1 tahun
3 Tidak ada
f IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan formularium
1 Ya, dilakukan setiap 1 tahun
2 Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun
3 tidak dilakukan
B. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai di RS

a dilakukan oleh IFRS melalui sistem satu pintu

b. Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan Sediaan Farmasi

meliputi :
1 Pemilihan
2 Perencanaan
3 Pengadaan
4 Penerimaan
 5 Penyimpanan
6 Pendistribusian
7 Pemusnahan
Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Farmasi Klinik
c meliputi :
1 Pengkajian resep/instruksi pengobatan
2 Dispensing
3 Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat
4 Pemberian Informasi Obat (PIO)
5 Konseling
6 Visite
7 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
9 Evaluasi penggunaan obat (EPO)
10 Penyuluhan
11 Dispensing sediaan khusus
 Peran Apoteker dalam Komite / Tim Lain terkait penggunaan obat di Rumah
d Sakit
1 Komite / Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
2 Komite / Tim Keselamatan Pasien
3 Komite / Tim Mutu Pelayanan Kesehatan
4 Tim Perawatan Paliatif dan bebas nyeri
5 Tim Pengendalian HIV/AIDS
6 Tim DOTS
7 Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA);
8 Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakir (PKRS)

C SUMBER DAYA MANUSIA IFRS

Kepala IFRS
a Pendidikan Terakhir :
1 Apoteker
2 Tenaga Teknis Kefarmasian
3 Tenaga Kesehatan lainnya
b Pengalaman Kerja di IFRS
1 3 tahun
2 < 3 tahun
3 Belum berpengalaman
Keikutsertaan dalam pertemuan atau pelatihan peningkatan pelayanan
c kefarmasian yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab./Prov. atau
Kemenkes RI
1 Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
2 Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
3 belum pernah mengikuti pelatihan
Keikutsertaan dalam mengikuti pendidikan berkelanjutan (CPD) yang
d diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan atau Kementerian Kesehatan RI
1 Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
2 Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
3 belum pernah mengikuti pelatihan
Staf Apoteker dalam pertemuan atau pelatihan peningkatan pelayanan
Keikutsertaan
e kefarmasian yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab./Prov. atau
Kemenkes RI
1 Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
2 Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
3 belum pernah mengikuti pelatihan
Keikutsertaan dalam mengikuti pendidikan berkelanjutan (CPD) yang
f diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab./Prov. atau Kemenkes RI
1 Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
2 Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
3 belum pernah mengikuti pelatihan
BAGIAN III
NO URAIAN

III PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

a Sistem Pendistribusian Rawat Inap (kecuali obat emergensi)
1 Unit Dose Dispensing
2 Kombinasi Unit Dose Dispensing dan Sistem Resep Perorangan
 3 Sistem Resep Perorangan
b Kelengkapan Fasilitas (Alat dan Ruang)
1 Fasilitas Penyimpanan Obat
2 Fasilitas Penyimpanan Narkotik/Psikotropika
3 Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4 Fasilitas penyimpanan gas medik
5 Fasilitas konseling
6 Fasilitas ruang PIO
7 Fasilitas produksi steril
8 Fasilitas produksi non steril
9 Fasilitas Dispensing
10 Fasilitas Pengarsipan
11 Fasilitas SIM IFRS
c Fasilitas Peralatan Penyimpanan Dingin
1 Memenuhi kisaran temperatur yang dipersyaratkan (2 - 8 C)
2 Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 1 kali sehari
d Suhu dan keamanan gudang utama
1 Memenuhi syarat temperatur
2 Memenuhi syarat keamanan
Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat yang termasuk high
e alert
BAGIAN IV
NO. URAIAN
IV PELAYANAN KEFARMASIAN FARMASI KLINIK
a Pelayanan Informasi Obat
Kegiatan pelayanan informasi obat, meliputi :
1 Pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan
2 Menjawab pertanyaan
3 Menerbitkan buletin/leaflet/poster/news letter
4 Menyediakan informasi bagi KFT dalam penyusunan formularium RS
5 Melakukan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)
6
Mengadakan pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga kesehatan lainnya
ctt : merujuk pada standar pelayanan kefarmasian di RS
b Konseling
Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien HIV
1 AIDS/TB/Kronik?
2 Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien pulang?
c Pengkajian Resep
Apoteker melakukan pengkajian resep sesuai dengan:
1 Persyaratan adminidtrasi
2 Persyaratan farmasetik
3 Persyaratan klinik
d Telah melakukan rekonsiliasi obat
e Visite
1 Apoteker melakukan visite bersama Tim
2 Apoteker melakukan visite bersama Mandiri
f Pemantauan Terapi Obat
Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang terdokumentasi, yang meliputi :
1 Melakukan identifikasi masalah terkait obat
2 Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat
3 Melakukan pemantauan dan tindak lanjut
g Dispensing Sediaan Khusus (Untuk RS tipe A dan B)
1 Rumah Sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral
2 Rumah Sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik

3 Rumah sakit telah melaksanakan penanganan sediaan sitostatik dengan

fasilitas yang menjamin keamanan petugas, lingkungan maupun sediaan
h Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) , meliputi :
1 Evaluasi penggunaan antibiotik
2 Evaluasi penggunaan generik
3 Evaluasi rerata jumlah item obat per lembar resep
i Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
1 Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
2 Apoteker melaporkan ke pusat MESO Nasional
BAGIAN V
V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

a Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian dilakukan secara berkala, meliputi

1 Mengukur tingkat kepuasan pelanggan

2 Melakukan audit internal
 3 Melakukan tindak lanjut
4 Mencatat kesalahan pemberian obat

Keterangan :
Nilai 0 sampai dengan 49 = tidak memenuhi standar
Nilai 50 sampai dengan 100 = memenuhi standar
 SUBSKOR Perhitungan SKOR
Skor
Bobot Ceklist

1,50 √
1,00
0,00

1,50 √
1,00
0,00

1,50 √
1,00
0,00

1,50 √
1,00
0,00

1,50 √
1,00
0,00

1,50 √
1,00
0,00
SUBSKOR Perhitungan KET
Bobot Ceklist Skor

6 √ Skor= Subskor

3 √

1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
3 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
 3

1
1
1
1
1
1
1
1
Perhitungan
SUBSKOR SKOR
Skor
Bobot Ceklist

1.5 √
1
0

1.5
1 √
0

1.5 √
1
0

1.5
1
0

1.5
1 √
0

1.5
1
0

PERHITUNGAN
SUBSKOR SKOR
SKOR
Bobot Ceklist

6 √
4
2
12
1 √
1 √
1
1
1 √
1 √
1
1 √
1 √
1
1 √
2
1 √
1 √
3 √
1 √
1 √

2
 SUBSKOR Perhitungan SKOR
Bobot Ceklist Skor
5 √

1 √
1 √
1 √
1 √
1 √

√
1

3 √

√
1
1 √
3 √

1 √
1 √
1 √
2

3
2
3
t yang terdokumentasi, yang meliputi :
1
1
1
2
1
1

2
1
1
1
2
1
1

SUBSKOR Perhitungan Skor

Bobot Ceklist Skor

5
1
1
1
1
TOTAL SKOR