Form 1C

PEDOMAN SURVEI
KEMAKMURAN MASJID

Nama Masjid : ..............................................................

Dusun : ..............................................................
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................

Petugas Pendataan

1. Nama ……………………………… Prodi ……………...

2. Nama ……………………………… Prodi ………..........
3. Nama ……………………………… Prodi ………..........
4. Nama ……………………………… Prodi ………..........

Kuliah Kerja Nyata Reguler/Alternatif Universitas Ahmad Dahlan

Periode ..... Tahun Akademik ..... / .....
 Form 1C

PROFIL KEMAKMURAN MASJID

Nomor Urut: ...........

1. Identitas Masjid/Mushalla
a. Nama : .............................................................................................
b. Alamat
1) Dusun/Jalan : .............................................................................................
2) Desa : .............................................................................................
3) Kecamatan : .............................................................................................
4) Kabupaten : .............................................................................................
5) Propinsi : .............................................................................................
6) Tlp/Faks : .............................................................................................
7) E-mail : .............................................................................................
c. Tahun Berdiri : .............................................................................................
2. Fasilitas Masjid/Mushalla dan kondisinya
a. Ruang takmir (1) baik (2) sedang (3) buruk
b. Perpustakaan (1) baik (2) sedang (3) buruk
Jumlah koleksi: judul: ................... buah, eksemplar: .............. buah
c. Sound system (1) baik (2) sedang (3) buruk
d. MCK (1) baik (2) sedang (3) buruk
e. Tempat wudlu (1) baik (2) sedang (3) buruk
f. Penerangan (1) baik (2) sedang (3) buruk
g. Kebersihan (1) baik (2) sedang (3) buruk
h. Ruang TPA (1) baik (2) sedang (3) buruk
i. Peralatan pendidikan (1) baik (2) sedang (3) buruk
j. Poliklinik (1) baik (2) sedang (3) buruk
k. Alat kesenian (1) baik (2) sedang (3) buruk
l. Karpet/tikar (1) baik (2) sedang (3) buruk
m. Alat olah raga (1) baik (2) sedang (3) buruk
n. Perlengkapan jenazah (1) baik (2) sedang (3) buruk
 Form 1C

o. Gudang (1) baik (2) sedang (3) buruk

p. Lainnya, ................................ (1) baik (2) sedang (3) buruk
3. Aktivitas
Jika ada
No Aktivitas Tidak Freku- Peserta
ada Rutin Tdk ensi
rutin
1. Pengajian umum
2. Kursus/training
3. Pendidikan TPA
4. Tadarus
5. Peringatan Hari Besar Islam
6. Pelayanan kesehatan
7. Pelayanan sosial (santunan,
beasiswa, dll)
8. Pengajian ibu-ibu
9. Pengajian bapak-bapak
10. Pengajian ibu-ibu/bapak-bapak
11. Pengajian remaja
12. Pengajian anak-anak
13. Pemberdayaan ekonomi umat
(BMT, Koperasi, dll)
14. Shalat Jumat 1/mg
15. Sholat Isya 1/hari
16. Sholat Subuh 1/hari
17. Sholat Dzuhur 1/hari
18. Sholat Ashar 1/hari
19. Sholat Maghrib 1/hari
20. Lainnya: ...................................

4. Manajemen Masjid
a. Keorganisasian
1) Bagaimanakah model pengambilan keputusan dalam pengelolaan masjid?
a) Hanya pengurus
b) Selalu menyertakan anggota
c) Kombinasi a) dan b)
 Form 1C

d) Otoritas ketua
2) Apakah ada perencanaan dalam setiap program masjid?
a) Ada. Pelaksanaannya
(1) sebagian besar terlaksana
(2) setengahnya terlaksana
(3) sebagian besar tidak terlaksana
b) Tidak ada
3) Apakah di masjid terdapat sistem administrasi?
a) Ada. Kondisinya
(1) Teratur
(2) Agak teratur
(3) Tidak teratur
b) Tidak ada
4) Bagaimanakah struktur organisasi takmir masjid?
a) Sederhana
b) Sedang
c) Kompleks
5) Apakah terdapat rapat takmir masjid?
a) Ada. Pelaksanaannya
(1) Rutin, tiap minggu: ... kali
(2) Rutin, tiap bulan ... kali
(3) Rutin, tiap ... bulan 1 kali
(4) Tidak rutin
b) Tidak ada
6) Apakah terdapat mekanisme pertanggungjawaban dan suksesi pengurus
takmir?
a) Ada. Pelaksanaannya
(1) Rutin, tiap ... tahun 1 kali
(2) Tidak rutin
b) Tidak ada
7) Apakah terdapat organisasi remaja masjid?
 Form 1C

a) Ada. Kondisinya
(1) Aktif
(2) Biasa saja
(3) Tidak aktif
b) Tidak ada
b. Sumber Daya
1) Dari manakah sumber dana masjid berasal?
a) Anggota
b) Donatur
c) Usaha sendiri
2) Bagaimanakah pengelolaan keuangan masjid?
a) Terbuka
b) Terbuka namun terbatas
c) Tertutup
3) Pernahkah takmir masjid melakukan kegiatan bersama dengan masjid lain?
a) Sering
b) Pernah
c) Tidak pernah
4) Berapakah total pengeluaran masjid per tahun?
a) < 1.000.000,00
b) 1.000.000,00 – 4.999.999,00
c) 5.000.000,00 – 10.000.000,00
d) > 10.000.000,00

5) Berapakah potensi fitrah per tahun yang dikelola masjid?

a) Beras: kg
b) Konversi uang Rp ..............
6) Berapa orang yang berhak menerima zakat?
a) Jumlah: ............... orang
7) Distribusi penerima zakat
a) Fakir Jumlah:
 Form 1C

b) Miskin Jumlah:
c) Amil (Pengelola Zakat) Jumlah:
d) Muallaf (orang yang baru masuk Islam) Jumlah:
e) Ghoriim (orang yang berhutang) Jumlah:
f) Fisabilillah Jumlah:
g) Musafir Jumlah
h) Riqab - seseorang yang terbelenggu
dan tiada kebebasan diri. Jumlah:
8) Berapakah potensi zakat mal per tahun yang dikelola masjid?
Jumlah: Rp .........................................
9) Berapakah potensi infaq dan sodaqoh per tahun yang dikelola masjid?
Jumlah: Rp .........................................
10) Berapakah potensi hewan qurban per tahun yang dikelola masjid?
a) Kambing: .................. ekor
b) Sapi: .................. ekor
c) Kerbau: .................. ekor
d) Lainnya, ........................: .................. ekor

5. Profil Mubaligh / Mubalighat

Nomor Urut : …
a. Nama lengkap : ................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................
c. Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
d. Alamat Rumah : ................................................................................................
 Form 1C

e. Alamat lain yang dapat

dihubungi ........................................................................................................................
..................
f. Pekerjaan : ................................................................................................
g. Alamat Kantor : ................................................................................................
h. Latar belakang pendidikan
1) Pendidikan formal tertinggi : ....................................................................................
2) Pendidikan nonformal : ....................................................................................

Narasumber

1. Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

3. Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

………………………, …………..
Ketua Unit

……………………………………..