PORTOFOLIO PENYAKIT DALAM

DEMAM THIFOID

Oleh :
dr. Lia Diana

Internsip RSUD Muyang Kute

Kab. Bener Meriah
2016-2017
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Identitas pasien
Nama : Ny. SL
Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Sp.Utama, Kec.Bandar Kabupaten Bener Meriah
Agama : Islam
Suku : Gayo
Status : Belum menikah
Masuk RS : 4 April 2017
No. RM : 02.76.01
PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM
Topik : DEMAM THYFOID
Tanggal (kasus) : 04 April 2017 Presenter : dr.Lia Diana
Tanggal Presentasi : 2017 Pendamping : dr. Evi Syahrinawati
Tempat Presentasi :
Ruang Aula RSUD Munyang Kute Redelong, Bener Meriah
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi : An. SL usia 19 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Pasien
juga mengeluhkan mual,sakit kepala dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu.
 Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis secara akurat serta memberikan tatalaksana
yang tepat pada pasien yang mengalami demam thyfoid
Bahan Bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara Membahas :  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
Diskusi
Data Pasien : • Nama : SL • No RM : 02. 76. 01
• Umur : 19 tahun
• Alamat : Sp. Utama, kec
Bandar
• Tgl MRS: 4 April 2017
pukul 10.23 WIB
Nama RS : Telp : - Terdaftar Sejak :
RSUD Munyang Kute
Redelong Bener Meriah
 Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

SUBYEKTIF (ANAMNESIS)
a. Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari SMRS
b. Keluha Tambahan
Sakit kepala, mual, BAB cair > 4x/hari konsistensi cairan > ampas.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan
semakin tinggi saat sore hari.

Riwayat Obstetrik

Anak
Umur Tahun Tempat Jenis
No. Jenis BB PB
Kehamilan persalinan pertolongan persalinan Keadaan
kelamin (gr) (cm)
1 Aterm 2003 Bidan Partus ♂ 3500 - Normal
Normal
2 Aterm 2009 Bidan Partus ♂ 3500 - Normal
Normal

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali, usia pernikahan 14 tahun, usia saat menikah 21 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi oral maupun suntik per 3 bulan.

seterusnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol, dan tidak meminum jamu-
jamuan.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis cooperatif, GCS = 15 (E4M6V5)
 Antropometri
o BB sekarang : 60 kg
o Tinggi badan : 150 cm
 Tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 78x / menit
o Suhu : 36,5°C
o Pernafasan : 22x / menit
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
 Hidung : deformitas (-) deviasi septum (-) Terpasang NGT (-)
 Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), snoring (-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
 Jantung : Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Abdomen : Pada status obstetrik
 Ekstremitas : Superior : Akral hangat, edema (-)
Inferior : Akral hangat, edema (-)
B. Status Obstetrik
a) Pemeriksaan Luar
 Abdomen
- Palpasi :
o Supel, turgor baik
o Tinggi fundus uteri : - cm;
o Nyeri tekan di daerah kanan bawah (+)
o Ballottement (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Genitalia
- Inspeksi :
o Edema (-), darah (-), lendir (-)
o Terpasang kateter (+), UO = 75 cc/4jam

b) Inspekulo : Tidak dilakukan

c) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
RENCANA PENANGANAN

1. Pemeriksaan laboratorium : DR, CT,BT,GDS, Urin Rutin, Tes Kehamilan

2. Persiapan Salpingektomi

30/05/2017 pukul : 17:33 WIB

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap

Leukosit 11,38 /ɥL 5000 -10000

Eritrosit 4,78 juta/ɥL 4,2-5,4
Hemoglobin 11.6 g/ɥL 12-14
Hematokrit 34,7 % 37 - 42
Trombosit 456,000 /ɥL 150.000 – 450.000
Hemostasis

Masa pendarahan/BT 4’ 00’’ Menit 1-3

Masa pembekuan/CT 1’ 00’’ Menit 5 - 15

Glukosa Test 95 mg/dL

30/05/2017 pukul : 17:33 WIB

URINE
Urine lengkap Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Urine
Warna Kuning keruh Kuning

Blood/Eritrosit ++ Negatif

Glukosa Negatif mg/dL Negatif

Leukosit +1 Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Berat jenis ≥ 1010 1005 - 1025
pH 5,5 4,5 - 8,5
 Protein Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen ± /normal mg/dL 3,5 - 17

Nitrit Negatif Negatif

Mikroskopis Urine / Sedimen
Eritrosit 10 -15 /LPB ≤2

Leukosit 3-5 /LPB ≤5

Epitel 8 - 10 /LPK ≤ 20

Cast /LPK (cast hyaline: ≤ 5)

Bakteri Negatif Motil/lpk Negatif

Silinder Tidak diperiksa /LPB Negatif

Kristal Negatif /LPB Negatif

Yeast Negatif

Plano Test Positif

Pemeriksaan USG : Tubal Pregnancy

 DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Tubal Pregnancy

=
PENATALAKSANAAN
Operatif : Salpingektomy Dextra With Removal Of Tubal Pregnancy
Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
o Inj. Asam Tranexamat 1 amp/ 8 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Waktu Pem.fisik Terapi
30/05/2017 S/ Nyeri pada daerah bekas A/ Post salpingektomi dextra
Hari 1 operasi with removal of tubal pregnancy,
22:00 WIB Day-0
O/Kesadaran Composmentis.
TD: 100/60 mmhg P/
HR 85x, RR 22x, T ax 36℃ o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/ 8
jam
o Inj. Asam Tranexamat 1
amp/ 8 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8
jam

31/05/2017 S/ Nyeri bekas operasi sudah

berkurang A/ Post salpingektomi dextra
08:00 WIB with removal of tubal pregnancy,
O/Kesadaran : CM Day- 1
TD: 90/60 mmhg
HR: 84x, RR 24x, T ax 36, 5℃ P/
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/ 8
jam
o Inj. Asam Tranexamat 1
amp/ 8 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8
jam

01/06/2017 S/ Tidak ada keluhan A/ Post salpingektomi dextra

Keadaan umum baik
O/Kesadaran : CM
TD: 110/70 mmhg
HR: 84x, RR 24x, T ax 36, 5℃
with removal of tubal pregnancy,
Day- 2
P/
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12
 jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/ 8
jam
o Inj. Asam Tranexamat 1
amp/ 8 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8
jam

31/05/2017 S/ Tidak ada keluhan

08:00 WIB O/Kesadaran : CM
TD: 100/80 mmhg
HR: 84x, RR 24x, T ax 36, 5℃
A/ Post salpingektomi dextra
with removal of tubal pregnancy,
Day- 3
P/
o GV
o Pasien boleh pulang
Oral
o Cefadroxil 2x500 mg
o Asam tranexamat 3x500
mg
o Inbion 1x1 tab
Hasil Pembelajaran :
1. Why
 Kasus KET merupakan kasus kegawatdaruratan pada dunia Obstetri yang
memerlukan diangnosa yang akurat dan penanganan cepat.

 Penanganan yang kurang tepat dapat berakibat fatal pada Ibu

2. What
 Kasus KET
3. Who
 Sasaran diskusi : para tenaga medis, khususnya dokter layanan primer dalam
medeteksi penyulit sedini mungkin pada ibu hamil
4. Where
 Kasus ini dapat ditemukan dimana saja, rumah sakit bahkan puskesmas
5. When
 Semakin cepat terdiagnosis, maka dapat diberikan penanganan yang tepat dan
pencegahan kompilkasi lebih lanjut.
6. How
 Mengetahui gejala awal klinis KET
 Mengetahui pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis.
 Mengetahui hal-hal yang perlu dipantau dan evaluasi pada pasien KET
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBYEKTIF (ANAMNESIS)
Pasien G3 P2 A0 datang ke kamar bersalin RSUD Muyang Kute dengan rujukan dari
dokter spesialis Obgyn dengan diangnosa Tubal Pregnancy berdasarkan hasil USG. Pasien
mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang menjalar ke punggung. Nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan sudah dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan
nyeri dirasakan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku tidak ada
riwayat perdarahan dari kemaluan, terlambat haid diakui pasien sudah sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan payudara dirasakan tegang dan pasien sering mengalami mual dan
muntah.

OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)

Pada pemeriksaan status generalis pasien tampaks akit sedang, dengan GCS 15
(E4M6V5), TekananDarah=110/70, Nadi= 86x/menit, Suhu= 36,5°C, Pernapasan
=22x/menit, Rhonki = -/-. Dari pemeriksaan penujang ditemukan leukositosis dan hasil plano
test positif.
Pada pemeriksaan status obstetri ditemukan pada palpasi abdomen nyeri tekan perut
kanan bawah (+).

ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS)

Berdasarkan hasil anamnesis dengan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai keluhan
mual,muntah dan payudara terasa tegang, pasien kita curigai mengalami permasalahan pada
bagian obstetri, sehingga kita lalukan pemeriksaan plano test dan hasil menunjukkan positif,
serta dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil Tubal Pregnancy.
PLAN
1. Pemeriksaan laboratorium : DR, CT,BT,GDS, Urin Rutin, Tes Kehamilan
2. Persiapan Salpingektomi
Pengobatan :
Operatif : Salpingektomy Dextra With Removal Of Tubal Pregnancy
Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
o Inj. Asam Tranexamat 1 amp/ 8 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam