PROPOSAL PENELITIAN

Pemanfaatan Minuman Sari Tebu (Saccharum officinarum Linn) Untuk

Penatalaksanaan Komprehensif Pada Diabetes Melitus
(Model Tikus Putih (Rattus norvegicus strain wistar) Dengan Perlakuan
Aloksan)

OLEH
LILIAN RAHMA ANANDA
201410330311014

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
 PROPOSAL PENELITIAN

Pemanfaatan Minuman Sari Tebu (Saccharum officinarum Linn) Untuk

Penatalaksanaan Komprehensif Pada Diabetes Melitus
(Model Tikus Putih (Rattus norvegicus strain wistar) Dengan Perlakuan
Aloksan)

OLEH
LILIAN RAHMA ANANDA
201410330311014

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

i
 USULAN PENELITIAN

Pemanfaatan Minuman Sari Tebu (Saccharum officinarum Linn) Untuk

Penatalaksanaan Komprehensif Pada Diabetes Melitus
(Model Tikus Putih (Rattus norvegicus strain wistar) Dengan Perlakuan
Aloksan)

KARYA TULIS AKHIR

Diajukan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Sarjana
Fakultas Kedokteran

Oleh :
Lilian Rahma Ananda
201410330311014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

USULAN PENELITIAN

Telah disetujui sebagai usulan penelitian untuk memenuhi persyaratan

Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Malang

Tanggal :

Pembimbing I Pembimbing II

NIP. NIP.

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Malang,

Irma Suswati, dr., M.Kes

NIP. 11395010320

iii
 HALAMAN PENGESAHAN ORISINALITAS

Usulan Penelitian ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun yang dirujuk telah saya nyatakan

dengan benar.

NAMA : Lilian Rahma Ananda

NIM : 201410330311014

Tanggal : …. November 2016

TTD :

iv
 LEMBAR PENGUJI

Karya Tulis Akhir oleh ini telah diuji dan dipertahankan di

depan Tim Penguji pada tanggal

Tim Penguji

, Ketua

, Anggota

, Anggota

, Anggota

v
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis berhasil
menyelesaikan proposal ini. Banyak hambatan yang dihadapi penulis selama
menyelesaikan proposal, baik yang berasal dari diri penulis sendiri maupun dari
luar. Namun berkat ridho Allah dan bimbingan serta dukungan dari banyak pihak,
akhirnya proposal yang berjudul “Pemanfaatan Minuman Sari Tebu (Saccharum
officinarum Linn) Untuk Penatalaksanaan Komprehensif Pada Diabetes Melitus
(Model Tikus Putih (Rattus norvegicus strain wistar) Dengan Perlakuan
Aloksan)” ini, penulis dapat menyelesaikannya dengan baik dan tepat waktu.
Penulis menyadari bahwa proposal ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu
penulis harapkan untuk melengkapi segala kekurangan dan keterbatasan dalam
penyusunan proposal ini.
Akhir kata, penulis sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir.
Semoga proposal ini memberikan manfaat bagi segenap pihak, terutama bagi
pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan. Semoga Allah
SWT senantiasa meridhoi segala usaha kita. Aamiin.

Malang, ….. November 2016

Penulis

vi
 UCAPAN TERIMAKASIH

Alhamdulillah, segala puji dan syukur hanya milik Allah Subhanahu

Wata’ala, karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga skripsi ini dapat

terselesaikan. Tak lupa pula penulis mengirimkan salam dan shalawat kepada

Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa umat Islam ke jalan yang

diridhoi Allah SWT.

Proses penulisan dan penyusunan skripsi yang berjudul “Pemanfaatan

Minuman Sari Tebu (Saccharum officinarum Linn) Untuk Penatalaksanaan

Komprehensif Pada Diabetes Melitus (Model Tikus Putih (Rattus norvegicus

strain wistar) Dengan Perlakuan Aloksan)” merupakan salah satu syarat untuk

mencapai gelar sarjana kedokteran yang telah mendapatkan banyak bimbingan

dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dengan rasa penuh hormat,

tulus dan ikhlas penulis haturkan terimakasih kepada :

Akhir kata, semoga segala amal kebaikan dari segala pihak dalam

membantu penulis menyelesaikan penulisan skripsi ini diberi balasan oleh Allah

SWT. Aamiin.

vii
 DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM..................................................................................................i
USULAN PENELITIAN.......................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN USULAN PENELITIAN.......................................iii
HALAMAN PENGESAHAN ORISINILITAS..................................................iv
LEMBAR PENGUJI..............................................................................................v
KATA PENGANTAR............................................................................................vi
UCAPAN TERIMA KASIH................................................................................vii
DAFTAR ISI........................................................................................................viii
DAFTAR TABEL...................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................xi
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................xii

BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1. Latar Belakang................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah...........................................................................................6
1.3. Tujuan Penelitian............................................................................................6
1.3.1. Tujuan umum........................................................................................6
1.3.2. Tujuan khusus.......................................................................................6
1.4. Manfaat Penelitian..........................................................................................7
1.4.1. Bagi akademis........................................................................................7
1.4.2. Bagi klinis..............................................................................................7
1.4.3. Bagi masyarakat....................................................................................7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................19

2.1. Diabetes Melitus............................................................................................19
2.1.1. Definisi...................................................................................................8
2.1.2. Epidemiologi..........................................................................................8
2.1.3. Klasifikasi..............................................................................................8
2.1.4. Patofisiologi...........................................................................................9
2.1.5. Diagnosis..............................................................................................13
2.1.6. Penatalaksanaan diabetes secara komprehensif..............................16
2.1.7. Diabetes yang diinduksi Aloksan.......................................................17
2.1.8. Glibenklamid.......................................................................................17
2.2. Tanaman Tebu...............................................................................................33
2.2.1. Taksonomi............................................................................................19
2.2.4. Fitokimia sari tebu..............................................................................21
2.2.5. Nilai gizi minuman sari tebu dalam kemasan..................................22

viii
2.3. Tikus Putih.....................................................................................................36
2.3.1. Taksonomi tikus putih......................................................................373
2.3.2. Tikus percobaan................................................................................373

BAB 3 KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN.......................................................................................................39
3.1. Konsep Penelitian..........................................................................................25
3.2. Hipotesis Penelitian.......................................................................................26

BAB 4 METODE PENELITIAN........................................................................42

4.1. Jenis Penelitian..............................................................................................27
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian.......................................................................27
4.3. Populasi dan Sampel.....................................................................................27
4.3.1. Populasi................................................................................................27
4.3.2. Sampel...................................................................................................27
4.3.3. Besar sampel.........................................................................................27
4.3.4. Teknik pengambilan sampel..................................................................28
4.3.5. Karakteristik sampel penelitian.............................................................28
4.3.5.1. Kriteria inklusi..........................................................................28
4.3.5.2. Kriteria drop out.......................................................................28
4.3.6. Variabel penelitian.................................................................................28
4.3.6.1. Variabel bebas...........................................................................28
4.3.6.2. Variabel tergantung...................................................................28
4.4. Definisi Operasional.......................................................................................29
4.5. Alat dan Bahan Penelitian...............................................................................31
4.5.1. Alat penelitian.......................................................................................31
4.5.2. Bahan penelitian....................................................................................31
4.6. Prosedur Penelitian.........................................................................................32
4.6.1. Dasar penentuan dosis minuman sari tebu............................................32
4.6.2. Dasar penentuan dosis OAD (Glibenklamid).......................................32
4.6.3. Pembagian kelompok tikus...................................................................32
4.6.4. Adaptasi tikus........................................................................................33
4.6.5. Proses anastesi dan pembedahan hewan coba.......................................34
4.6.6. Pengambilan darah................................................................................35
4.6.7. Pemeriksaan kadar gula darah...............................................................35
4.7. Kerangka Operasional.....................................................................................36
4.8. Analisis Data...................................................................................................37
4.9. Jadwal Penelitian.............................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................39

ix
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Nilai Gizi Minuman Sari Tebu dalam Kemasan...............................22

Tabel 4.1 Definsi Operasional.............................................................................29
Tabel 4.2 Kerangka Operasional........................................................................36

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Prevalensi Diabetes di Indonesia.....................................................4

Gambar 2.1 Penegakan Diagnosis DM...............................................................14
Gambar 2.2 Langkah-langkah Diagnosis DM...................................................15
Gambar 2.3 Pengendalian DM............................................................................16
Gambar 2.4 Fitokimia Tanaman Tebu...............................................................21
Gambar 2.5 Data Fisiologis Tikus Putih............................................................24
Gambar 4.1 Jadwal Penelitian................................................................................38

xi
 DAFTAR SINGKATAN

DM : Diabetes Melitus

OAD : Obat Anti Diabetes

WHO : World Health Organization

ADA : American Diabetes Association

IDF : International Diabetic Federation

IDF WP : International Diabetic Federation Western Pasific

GLUT : Glukosa Transporter

GIP : Gastric Inhibitory Peptide

GLP : Glucakon Like Peptide

NO : Nitrit Oxide

GH : Growth Hormone

GHRH : Growth Hormon Releasing Hormone

IGF : Insulin like Growth Factor

CMC : Carboxyl Methyl Celulose

ATP : Adenosine Triphosphate

TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral

OHO : Obat Hipoglikemik Oral

xii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Indonesia sebagai negara berkembang telah mengalami banyak

perkembangan pesat dari berbagai aspek menyebabkan adanya perubahan gaya

hidup masyarakat dan berdampak pada adanya pergeseran pola penyakit di

Indonesia. Pergeseran pola penyakit atau transisi epidemiologi adalah keadaan

yang ditandai adanya perubahan dari mortalitas dan morbiditas yang disebabkan

oleh penyakit infeksi (infectious disease) atau penyakit menular (communicable

disease) menjadi penyakit yang sifatnya kronis atau tidak menular (non

communicable disease) dan penyakit degeneratif. Penyakit degeneratif merupakan

penyakit yang muncul akibat kemunduran fungsi sel tubuh. Lebih dari dua pertiga

kematian di negara sedang berkembang disebabkan oleh proses penuaan yang

dikaitkan dengan penyakit degeneratif (Irwan, 2016).

Diantara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit

tidak menular yang mengalami peningkatan signifikan dari waktu ke waktu.

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin atau kedua-duanya. Gangguan insulin atau resistensi insulin terjadi pada

reseptor insulin yang terdapat pada membran menyebabkan kebutuhan insulin

meningkat untuk mendapatkan hasil metabolisme yang normal. Apabila sel β

pankreas terpacu terus dan mengalami kelelahan dan tidak mampu lagi

mengeluarkan insulin yang cukup untuk mengatasi resitensi insulin maka glukosa

darah akan meningkat (ADA, 2013).

1
 2

Menurut WHO, jumlah penderita diabetes di dunia telah meningkat dari

108 juta orang pada tahun 1980 menjadi 422 juta orang pada tahun 2014.

Prevalensi diabetes telah meningkat lebih cepat pada negara berpenghasilan

rendah menengah. WHO memproyeksikan bahwa diabetes akan menjadi

penyebab utama 7 kematian pada tahun 2030 (WHO, 2016). Indonesia merupakan

salah satu dari 21 negara dalam cakupan teritorial di wilayah International

Diabetic Federation Western Pasific (IDF WP).

Seiring dengan kemajuan teknologi pada bidang kedokteran, telah banyak

dilakukan berbagai tindakan untuk menangani penyakit diabetes melitus, mulai

dari preventif sampai kuratifnya. Pemakaian obat antidiabetes oral golongan

sulfonilurea yaitu glibenklamid merupakan DOC (Drugs of Choice) yang sangat

sering digunakan, karena glibenklamid cukup efektif untuk merangsang produksi

insulin untuk memenuhi kekurangan insulin dalam tubuh, selain itu karena

pengobatan diabetes merupakan pengobatan jangka panjang jika dilihat dari segi

biayanya yaitu harganya yang relatif murah dan mudah diperoleh, namun semakin

efektifnya obat golongan sulfonilurea maka akan memiliki beberapa efek samping

yang lebih banyak juga yaitu reaksi alergi, mual, muntah, diare, gangguan

susunan saraf pusat, gangguan mata, gejala hematologik seperti agranulosit dan

leukopenia (Suherman, 2009).

Selain dari pengembangan pengobatan kimia, banyak pula para ilmuwan

mencoba mencari alternatif lain pada obat tradisional dengan efek samping

minimal bahkan tidak menutup kemungkinan tidak memberikan efek samping

berbahaya sama sekali jika di bandingkan dengan menggunakan obat-obatan

bahan kimia karena obat tradisional menggunakan bahan alami langsung dari
 2

alam. Pengembangan tanaman obat tradisional yang disinyalir memiliki potensi

untuk terapi diabetes salah satunya adalah tanaman tebu (Saccharum officinarum

Linn) yang merupakan tanaman yang dapat tumbuh subur di daerah tropis dan sub

tropis dan dibudidayakan secara intensif di daerah dengan iklim tropis seperti di

Indonesia. Biasanya banyak di temukan di daerah Jawa, Kalimantan, Sulawesi,

Maluku, dan sepanjang sungai digul, Irian Jaya. Tanaman ini dikenal oleh

masyarakat Indonesia sebagai bahan baku untuk pembuatan gula, selain itu dapat

dikonsumsi langsung nira tebunya sebagai buah dan dapat disajikan sebagai

minuman. Masyarakat beranggapan bahwa mengkonsumsi gula yang berbahan

dasar tebu dapat memicu terjadinya penyakit diabetes melitus, namun yang

menjadi perhatian didapatkan informasi dari masyarakat bahwa nira tebu murni

dapat dimanfaatkan sebagai penanganan herbal yang dapat memberi pengaruh

mengontrol kadar gula darah, menurunkan kadar gula darah pada penderita

diabetes melitus dan diharapkan dapat menjadi tanaman herbal yang dapat

menyembuhkan diabetes melitus.

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa nira tebu murni mempunyai

kandungan tinggi senyawa fitokimia asam fenol dan flavon yang terdiri atas

apigenin, luteolin , and tricin. Flavonoid dan asam fenol memiliki kemampuan

untuk mengikat logam kelat dan radikal bebas pada tubuh sebagai perlindungan

tubuh terhadap senyawa pro-oksidatif yang menyebabkan diabetes sehingga dapat

dikatakan bahwa mengkonsumsi makanan kaya flavonoid dan asam fenol dapat

mengurangi resiko diabetes (Vinayagam dan Xu, 2015). Menurut penelitian,

senyawa fitokimia tersebut juga dapat sebagai zat antidiabetic dengan kandungan

antioksidan yang tinggi, namun belum banyak literatur yang meneliti tentang
 2

efektivitas kandungan asam fenol dan flavon pada tanaman tebu untuk

penanganan diabetes melitus.

Berdasarkan uraian diatas maka peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian guna untuk mengetahui Pemanfaatan Minuman Sari Tebu (Saccharum

officinarum Linn) Untuk Penatalaksanaan Komprehensif Pada Diabetes Melitus

(Model Tikus Putih (Rattus norvegicus strain wistar) Dengan Perlakuan Aloksan

per injeksi yang diharapkan bisa menjadi alternatif pemilihan pengobatan secara

alami. Dan jika minuman sari tebu murni tidak berpengaruh secara signifikan

terhadap penatalaksanaan, diharapkan minuman sari tebu dalam dosis yang lebih

tinggi disbandingkan dosis obat antidiabet dapat menjadi terapi adjuvant yang

berpengaruh secara signifikan terhadap pengobatan diabetes sehingga dapat

meminimalisir efek samping obat antidiabetes.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana minuman sari tebu (Saccharum officinarum Linn) dapat memberi

pengaruh sebagai penatalaksanaan secara komprehensif untuk penyakit

diabetes melitus pada tikus putih (Rattus norvegicus) yang diberi perlakuan

aloksan per injeksi ?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan umum

Mengetahui adanya pengaruh pemberian minuman sari tebu (Saccharum

officinarum Linn) serta untuk mengetahui perbandingannya jika diberi kombinasi

dengan OAD (Glibenklamid) sebagai penatalaksanaan komprehensif penyakit

diabetes pada tikus putih (Rattus norvegicus strain wistar) yang diberi perlakuan

aloksan per injeksi.

 2

1.3.2. Tujuan khusus

1. Mengetahui efektifitas pengaruh minuman sari tebu (saccharum officinarum

linn) terhadap kadar gula darah tikus putih (rattus novergicus strain wistar) yang

diinduksi aloksan perinjeksi sebagai penatalaksaan diabetes melitus secara

komprehensif.

2. Mengetahui efektifitas pengaruh minuman sari tebu (saccharum officinarum linn)

yang diberikan dengan OAD (glibenklamid) terhadap kadar gula darah tikus putih

(rattus novergicus strain wistar) yang diinduksi aloksan perinjeksi

1.4. Manfaat Penelitian

2.4.1. Bagi akademis

1 Sebagai acuan atau sumbangan informasi dan wawasan ilmu pengetahuan

dibidang kesehatan khusunya dibidang ilmu penyakit dalam untuk melakukan

penelitian lanjutan tentang efek minuman sari tebu terhadap kadar gula darah.

2 Dapat digunakan sebagai dasar penelitian pemberian minuman sari tebu pada

manusia yang menderita diabetes melitus untuk mengurangi terjadinya

komplikasi.

1.4.2. Bagi klinis

1 Memberikan informasi dan bukti ilmiah mengenai adanya pengaruh pemberian

minuman sari tebu (Saccharum officinarum Linn) terhadap kadar gula darah.

2 Penelitian ini dapat menambah pengalaman, wawasan, pengetahuan dan

keterampilan sesuai bidang ilmu yang ditekuni terutama untuk dokter keluarga

yang dapat digunakan sebagai penatalaksanaan komprehensif untuk penyakit

diabetes melitus.

1.4.3. Bagi masyarakat

 2

Memberi informasi kepada masyarakat mengenai pemanfaatan minuman sari tebu

(Saccharum officinarum Linn) yang dapat digunakan sebagai terapi herbal pilihan

untuk penyakit diabtes mellitus secara komprehensif.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Melitus

2.1.1. Definisi

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

gangguan kerja insulin atau keduanya yang menimbulkan berbagai komplikasi

kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Perkeni, 2011). DM ditandai

dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal (hiperglikemia) dan gangguan

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan

hormone insulin secara relative ataupun absolut. Apabila dibiarkan tidak

terkendali dapat terjadinya komplikasi metabolik akut maupun komplikasi

vaskuler jangka panjang (Soegondo, 2008).

2.1.2. Epidemiologi

Menurut WHO, jumlah penderita diabetes di dunia telah meningkat dari

108 juta orang pada tahun 1980 menjadi 422 juta orang pada tahun 2014.

Prevalensi diabetes telah meningkat lebih cepat pada negara berpenghasilan

rendah menengah dan diabetes adalah penyebab utama kebutaan, gagal ginjal,

serangan jantung, stroke dan amputasi ekstremitas bawah. Pada tahun 2012,

sekitar 1,5 juta kematian secara langsung disebabkan oleh diabetes dan 2,2 juta

kematian yang disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi. Hampir setengah

dari semua kematian disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi terjadi

sebelum usia 70 tahun. WHO memproyeksikan bahwa diabetes akan menjadi

penyebab utama 7 kematian pada tahun 2030 (WHO, 2016). Indonesia merupakan
salah satu dari 21 negara dalam cakupan teritorial di wilayah International

Diabetic Federation Western Pasific (IDF WP). Terdapat (1000s) 10,021.4 kasus

diabetes di Indonesia pada orang dewasa usia 20-79 tahun. Sedangkan jumlah

kasus diabetes pada orang dewasa yang tidak terdiagnosis (1000s) tercatat

5,286.2. Jumlah kematian pada orang dewasa akibat diabetes 184.985 orang.

Prevalensi diabetes pada orang dewasa usia 20-79 tahun mecapai 6,2 %. Banyak

negara-negara berpenghasilan menengah dan negara-negara berpenghasilan

rendah memiliki lebih banyak orang di bawah usia 60 dengan diabetes

dibandingkan dengan rata-rata dunia. Sementara itu, untuk negara-negara

berpenghasilan tinggi, pertumbuhan populasi yang berusia lebih dari 60

membentuk proporsi terbesar dari prevalensi diabetes (IDF, 2015).

Gambar 2.1 Prevalensi diabetes di Indonesia berdasarkan umur (IDF,2015)

2.1.3. Klasifikasi

Klasifikasi dari DM berdasarkan ADA (2012) dan Perkeni (2011) adalah

sebagai berikut :

a) DM tipe 1

Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut:

 1) Melalui proses imunologik

2) Idiopatik

b) DM tipe 2

Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin

relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi

insulin.

c) DM tipe lain

1) Defek genetik fungsi sel beta

2) Defek genetik kerja insulin: resistensi insulin tipe A, leprechaunism,

sindrom Rhabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik dan lainnya

3) Penyakit eksokrin pankreas: Pankreasitis, trauma/pankreatektomi,

neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati dibro kalkulus

dan lainnya.

4) Endokrinopati: akromegali, sindrom cushing, feokromositoma,

hipertiroidisme somatostatinoma, aldostreronoma dan lainnya.

5) Karena obat/zat kimia: vacor, pentamidin asam nikotinat, glukokortikoid,

hormone tiroid, diazoxid, agonis β adrenergic, tiazid, dilantin, interferon

alfa dan lainnya.

6) Infeksi : rubella kongenital, CMV dan lainnya.

7) Imunologi (jarang) : sindrom Stiff-man, antibody anti reseptor insulin

lainnya.

8) Sindrom genetik lain : Sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom

Turner, sindrom Wolfram’s, ataksia Friedreich’s, Chorea Hutington,

sindrom Laurence-Moon-Biedl, distorfi miotonik, porfiria, sindrom Pradee

 willi dan lainnya.

d) Diabetes Kehamilan

2.1.4. Patofisiologi

Pada penderita DM pengaturan system kadar gula terganggu. Insulin tidak

cukup untuk mengatasi dan akibatnya kadar gula dalam darah bertambah tinggi.

Peningkatan kadar gula darah akan menyumbat seluruh system energy dan tubuh

berusaha kuat untuk mengeluarkannya melalui ginjal. Ketika memakan makanan

yang mengandung kadar gula yang tinggi, kadar gula dalam darah juga akan cepat

naik karena insulin tidak mencukupi (Tjokroprawiro, 2006).

Pada DM Tipe 1 terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin

karena sel-sel pancreas telah dirusak oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal

dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap dalam darah dan

menimbulkan hiperglikemia postprandial. Jika konsentrasi glukosa dalam darah

cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring

keluar, akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria).

Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan,

keadaan ini disebut diuresis osmotic. Pasien akan mengalami peningkatan dalam

berkemih (polyuria) dan rasa haus (polidipsi).

Sedangkan pada DM Tipe 2 terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor

khusus pada permikaan sel, dan akan terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada DM tipe 2 disertai

dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif

untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Meskipun terjadi

gangguan sekresi insulin yang menjadi ciri khas DM tipe 2, namun masih terdapat

jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi

bahan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada DM tipe 2.

Meskipun demikian, DM tipe 2 dapat berjalan tanpa deteksi, gejalanya sering

bersifat ringan dan tanpa mencakup kelelahan, iritabilitas, polyuria, polidipsi, luka

pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan kabur (Brunner &

Suddarth).

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino

yang dihubungkan oelh jembatan disulfide. Hormon ini dihasilkan oleh sel β

pancreas yang kurang lebih menempati 60-80% pulau Langerhans. Ada beberapa

tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah molekul glukosa memberikan

rangsangan pada sek β pancreas maka proses yang pertama terjadi adalah usaha

untuk dapat melewati membrane sel-sel yang membutuhkan senyawa lain.

Glukosa transporter (GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat di dalam

berbagai sel yang berperan dalam metabolisme glukosa dan fungsinya adalah

sebagai kendaraan untuk mengangkut glukosa dari luar ke dalam sel. Terdata

beberapa GLUT yaitu GLUT1, GLUT2, GLUT3, GLUT4, GLUT5. GLUT1

terdapat pada otak, ginjal, kolon, dan eritrosit. GLUT2 terdapat pada sel hati,

pancreas, usus halus dan ginjal. GLUT3 terdapat pada sel otak, ginjal dan

plasenta. GLUT4 terletak pada jaringan adipose, otot jantung dan otot rangka.

GLUT5 bertanggung jawab terhadap absorbs glukosa pada usus halus (Guyton &

Hall, 2014).

GLUT2 yang terdapat pada sel-sel pancreas berperan dalam masuknya

glukosa dari darah ke dalam sel. Proses ini penting karena untuk selanjutnya
glukosa akan dipecah menjadi energy (ATP), ATP yang terbentuk akan digunakan

untuk mengaktifkan penutupan K+ channel yang terdapat pada membrane sel yang

bertujuan untuk menghambat pengeluaran ion K+ sehingga akan menyebabkan

depolarisasi sel, proses ini akan diikuti dengan pembukaan Ca 2+ channel yang

akan menyebabkan terjadinya influx ion Ca2+ kedalam sel yang dibutuhkan untuk

mekanisme sekresi insulin (Manaf, 2009).

Dalam keadaan fisiologis insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan

tubuh normal oleh sel-sel β pancreas. Insulin yang dihasilkan berfungsi untuk

meregulasi glukosa darah agar selalu berada pada batas fisiologis, baik saat

mendapatkan beban maupun saat puasa. Sekresi insulin terdapat dalam dua fase,

fase 1 (acute insulin secretion respone) adalah sekresi insulin yang terjadi segera

setelah adanya rangsangan dari sel β, muncul cepat dan berakhir cepat. Fase ini

digunakan untuk menjaga kadar gula darah yang meningkat postpandrial. Setelah

terjadinya fase 1, maka akan terjadi fase 2 (sustained phase, latent phase), dimana

insulin kembali meningkat seecara perlahan dalam waktu yang relative lebih

lama. Fase 2 berfungsi untuk menyempurnakan fase 1 apabila tidak adekuat

(Guyton & Hall, 2014).

Hormon pencernaan yang berperan dalam proses peningkatan sekresi

insulin adalah gastric inhibitory peptide (GIP) dan Glucakon-like-peptide-1

(GLP-1). Sekresi GIP terutama distimulasi oleh lemak dan glukosa, GIP

meningkat sekresi insulin cara meningkatkan ekspresi gen, diferensiasi dan

proliferasi sel β pancreas serta berperan sebagai sel β mitogenik dan factor anti

apoptosis (Morgan, 2005). Sedangkan GLP-1 berperan dalam meregulasi gula

darah yang disekresikan postprandial. Hormon GLP-1 menstimulasi pelepasan

insulin dan somatostatin serta menghambat sekresi glucagon, selain itu GLP-1

juga dapat meningkatkan jumlah sel β pancreas dengan cara induksi neogenesis

sel β (Guyton & Hall, 2014).

Target organ utama insulin dalam mengatur kadar glukosa adalah hepar,

otot dan adipose. Insulin masuk ke reseptor α diluar sel kemudian menuju ke

reseptor β di dalam sel melalui perantara GLUT2, selanjutnya insulin akan

merangsang fosforilase intrasel yang kompleks dan berakhir dengan pembentukan

transporter glukosa (GLUT4), pada proses selanjutnya GLUT4 ditranslokasikan

ke dinding sel sehingga glukosa plasma dapat masuk ke dalam sel yang akan

digunakan untuk metabolisme atau disimpan sebagai glikogen atau sebagai

trigliserida (Manaf, 2009).

2.1.5. Diagnosis

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah.

Penegakan diagnosis DM harus memperhatikan asal bahan darah yang diambil

dan cara pemeriksaan yang dipakai. Penegakan diagnosis berdasarkan

pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik

dengan bahan darah plasma vena, sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah

kapiler (Perkeni, 2011).

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan

adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut

di bawah ini (Perkeni,2011) :

1. Keluhan klasik DM berupa : polyuria, polidipsi, polifagia dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.

2. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemuta, gatal, mata kabur dan

disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan

klasik ditemukan pada pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dl sudah cukup

untuk menegakkan diagnosis. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa

yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien, sehingga pemeriksaan

ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga, dengan TTGO. Meskipun TTGO

dengan beban 75 gram, glukosa lebih sensitive dan spesifik disbanding dengan

pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan sendiri.

Gambar 2.2 Penegakan diagnosis Diabetes (Perkeni,2011)

Gambar 2.3 Langkah-langkah diagnosis DM dan toleransi glukosa
terganggu
(Dyah,2006)
2.1.6. Penatalaksanaan diabetes secara komprehensif
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas
dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama,
yaitu:
1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

Gambar 2.3 Pengendalian DM secara terintegrasi dan komprehensif

Berdasarkan upaya pencegahan (Depkes RI, 2008)
2.1.7. Diabetes yang diinduksi Aloksan
Penelitian tentang diabetes melitus sering dilakukan pada hewan coba, salah

satunya adalah tikus. Beberapa metode yang digunakan untuk menjadikan tikus

mengalami diabetes melitus di dasarkan pada patogenesis penyakit tersebut pada

manusia. Berdasarkan cara pembuatannya, hewan percobaan diabetes melitus

dibedakan menjadi dua yaitu : (1) terinduksi (induced), misalnya melalui

pankreaktomi, senyawa kimia (diabetogenik) dan virus; (2) spontan (spontaneous)

misalnya menggunakan tikus BB (bio breeding) atau mencit NOD (non-obese

diabetic) (Nugroho, 2006 ).

Kondisi hiperglikemia pada diabetes melitus dapat dilakukan secara

sederhana dengan pengambilan organ pankreas secara menyeluruh atau sebagian

atau biasa dikenal dengan “Pankreatektomi” metode ini sangat efektif namun

metode tersebut sudah jarang digunakan karena secara menyeluruh kondisi

patologi yang dihasilkan tidak secara kuat mencerminkan kondisi patologi pada

manusia. Sebagai pengganti yang sering digunakan adalah metode tanpa

pembedahan yaitu dengan pemberian diabetogenik. Beberapa diabetogenik yang

sering digunakan adalah aloksan, streptozotocin, vacor, dithizone dan 8-

hidroksikuinolon (Nugroho, 2006 ).

Aloksan telah banyak digunakan untuk menginduksi diabetes dalam

penelitian eksperimental karena sangat selektif menghancurkan sel β pankreas

sebagai penghasil insulin, selain itu aloksan mampu diserap secara cepat oleh sel

β pankreas sehingga induksi bisa terjadi dalam waktu singkat (Rohilla et Ali,

2012). Menurut studi eksperimental sebelumnya, dengan induksi aloksan

monohidrat 150 mg/kg BB dengan estimasi waktu 72 jam dapat membuat

hiperglikemia (>200 mg/dl) (Sharma et al, 2014).

 Mekanisme kerja aloksan yaitu merusak sel β pankreas dengan

pembentukan oksigen reaktif diawali dengan proses reduksi aloksan dalam sel β

pankreas yang mempunyai aktivitas tinggi terhadap senyawa seluler yang

mengandung gugus SH, glutation tereduksi (GSH), sistein dan senyawa sulfhidril

terikat protein (misalnya SH-containing enzyme). Hasil dari reduksi aloksan

adalah asam dialurat, kemudian mengalami reoksidasi menjadi aloksan melalui

siklus redoks yang dapat membangkitkan radikal superoksidase. Radikal

seperoksidase dapat membebaskan ion ferri dari ferritin kemudian mereduksi

menjadi ion ferro, selain itu mengalami dismutasi menghasilkan hidrogen

peroksidase. Salah satu target dari oksigen reaktif adalah DNA pulau langerhans

pankreas, Fragmentasi DNA berlangsung pada sel β pankreas sehingga terjadi

kerusakan DNA yang menstimulasi poly ADP-ribosylation yaitu proses yang

terlibat dalam DNA repair. (Rohilla et Ali, 2012). Mekanisme lain yang telah

dilaporkan adalah aloksan dapat membuat gangguan pada homeostatis kalsium

intraseluler yang dapat meningkatkan konsentrasi ion kalsium bebas sitolik pada

sel β pankreas yang diikuti oleh influks kalsium dari cairan ekstraseluler,

mobilisasi kalsium dari simpanan secara berlebihan dan eliminasi yang terbatas

dari sitoplasma. Influks kalsium mengakibatkan depolarisasi sel β pankreas dan

membuka kanal kalsium masuk kedalam sel, kondisi ini menyebabkan konsentrasi

insulin sangat cepat dan secara signifikan mengakibatkan gangguan pada

sensitivitas insulin perifer dalam waktu singkat (Nugroho, 2006). Secara rinci

yaitu aloksan merangsang sekresi insulin dari granula sel-sel β pankreas.

Rangsangannya melalui adanya interaksi dengan ATP-sensitive K channel pada

membrane sel-sel β pankreas yang menimbulkan depolarisasi membrane dan

keadaan ini akan membuka kanal Ca sehingga ion Ca 2+ akan masuk sel β pankreas

dan akan merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin

dengan jumlah yang ekuivalen dengan peptide-C.

Induksi aloksan pada tikus sebagai hewan coba menunjukkan peningkatan

konsumsi air, asupan makan, urin, glukosa darah dan kadar hemoglobin terglikasi.

Tikus dengan induksi aloksan juga memperlihatkan peningkatan profil lipid yaitu

peningkatan kolesterol total serum dan penurunan LDL-Kolesterol serum, setelah

16 minggu injeksi aloksan akan mengakibatkan atherosklerosis dan setelah 1

bulan kemudian akan berakibat pada gangguan neuropati autonomi pada nervus

pelvis dan hypogastrik pada tikus induksi aloksan tersebut (Soltesova et

Herichova, 2011).

2.1.8. Glibenklamid

Dikenal dua generasi sulfonylurea, generasi pertama terdiri dari

tolbutamid, asetoheksimid dan klorpropamid. Generasi berikutnya memiliki

potensi hipoglikemik lebih besar, antara lain gliburid atau glibenklamid, glipizide,

glikazid dan glimepiride (Suherman, 2007).

Glibenklamid merupakan salah satu obat antidiabetes yang paling banyak

dikenal (katzung, 2002). Glibenklamid merupakan obat hipoglikemik oral (OHO)

golongan Sulfonilurea yang hanya digunakan untuk mengobati individu dengan

DM tipe II. Mekanisme kerja obat golongan sulfonilurea dengan cara

menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpam tersimpan (stored insulin) dan

meningkatkan sekresi insulin (Soegondo,2004).

Glibenklamid berinteraksi dengan ATP-sensitive K channel pada membrane sel-

sel β pancreas yang menimbulkan depolarisasi membrane, keadaan ini akan

menyebabkan terbukanya kanal kalsium. Dengan terbukanya kanal kalsium maka

ion Ca2+ akan masuk ke dalam sel β pancreas untuk mensekresikan insulin di

dalamnya (Suherman, 2007).

Glibenklamid merupakan salah satu OHO golongan sulfonilurea yang

mempunyai efek samping ringa dan frekuensinya rendah, diantaranya adalah

gangguan saluran pencernaan dan gangguan susunan syaraf pusat. Golongan

sulfonylurea cenderung meningkatkan berat badan. Bila pemberian dihentikan,

obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam (Soegondo 2004). Masa paruh dari

glibenklamid hanya sekitar 4 jam, efek hipoglikemianya berlangsung 12-24 jam.

Oleh karena itu, glibenklamid cukup diberikan satu kali sehari dengan dosis

sebesar 5mg/hari (Suherman, 2007).

2.2. Tanaman Tebu

2.2.1. Taksonomi

Tanaman tebu tergolong tanaman perdu dengan nama latin Saccharum

officinarum. Di daerah Jawa Barat disebut Tiwu, di daerah Jawa Tengah dan Jawa

Timur disebut Tebu atau Rosan. Sistematika tanaman tebu adalah:

Divisi : Spermatophyta

Subdivisi : Angiospermae

Kelas : Monocotyledone

Ordo : Graminales

Famili : Graminae

Genus : Saccharum

Species : Saccarum officinarum

2.2.2. Fitokimia Tanaman Tebu

Minuman Sari Tebu dikenal sebagai minuman yang sangat baik bagi tubuh

karena kandungan gizinya yang sangat tepat yaitu kaya akan vitamin dan mineral,

macam-macam vitamin nya yaitu riboflavin, asam pantotenat dan niasin yang

sangat berperan dalam metabolisme dalam tubuh (Khatoon et Gupta, 2015).

Fitokimia yang terkandung pada minuman sari tebu adalah flavonoid dan asam

fenol. Flavonoid pada minuman sari tebu adalah jenis flavon yaitu luteolin,

apigenin dan tricin, sedangkan asam fenol yang terkandung pada minuman sari

tebu adalah asam klorogenat, asam sinamat, asam hydrosinamat, asam sinapic dan

asam caffeic (Singh et al, 2015). Dari fitokimia diatas yang memiliki mekanisme

sebagai antidiabetes adalah luteolin, apigenin, asam klorogenat dan asam caffeic

(Christoper et al, 2014).

2.2.2.1 Luteolin

Luteolin adalah anggota dari flavon, tipe dari flavonoid yang mempunyai

aktivitas antidiabetes dengan signifikan mensupresi kenaikan glukosa darah puasa

dan HBA1c dengan menginhibisi aktivitas ꭤ-amylase dan ꭤ-glucosidase.

(Vinayagama et Xu, 2015). Luteolin juga menghambat peningkatan ROS dalam

tubuh sehingga dapat mencegah stress oksidatif (Nakayama et al, 2015).

2.2.2.2. Apigenin

Apigenin adalah anggota dari flavon, tipe dari flavonoid yang mempunyai

aktivitas antidiabetes dengan menghambat ikatan protein pada hormon tiroid

dengan sel stelata pada pankreas yang merupakan ekspresi mRNA yang dapat

membuat poliferasi matrix kolagen sehingga dapat memperbaiki kerusakan sel β

pankreas untuk menghasilkan insulin kembali melalui sinyal jalur stress oksidatif

(Vinayagama et Xu, 2015). Selain itu, Apegenin merupakan antioksidan kuat yang

dapat mengurangi stress oksidatif, meningkatkan efektivitas detoksifikasi enzim,

merangsang apoptosis dan merangsang sistem kekebalan tubuh (Shukla et Gupta,

2010).

2.2.2.3 Asam Klorogenat

Asam Klorogenat adalah salah satu senyawa polifenol yang banyak

terkandung dalam berbagai makanan salah satunya adalah minuman sari tebu.

Asam klorogenat merupakan ester yang terbentuk dari asam sinamat dan asam

quinic yang memiliki banyak manfaat biologis bagi tubuh, khususnya

hipoglikemia dan hipolipidemia. Mekanisme aksi dari asam klorogenat untuk

meregulasi metabolisme glukosa darah adalah dengan mengaktifkan AMPK,

aktivasi AMP protein kinase merupakan master sensor dan regulasi keseimbangan
energi di sel otot. Aktivasi AMPK membuat GLUT-4 berpindah dari membran

intrasel menuju ke membran plasma sehingga pengangkutan glukosa dalam

plasma meningkat, selain itu juga menginhibisi aktivitas ꭤ-amylase dan ꭤ-

glucosidase sehingga glukosa darah puasa dan HBA1c menurun, aksi selanjutnya

adalah dengan meregulasi PPAR-ꭤ (Peroxisome Proliferator Activated Receptor-

alpha) Hepar sehingga menginhibisi G-6-fosfatase yaitu ekspresi mRNA sebagai

regulator glukogenolisis dan glukoneogenesis. Sedangkan mekanisme aksi asam

klorogenat sebagai hipolipidemia adalah dengan mengkatifkan AMPK sehingga

menaikkan sintesis asam lemak dan kolesterol serta regulasi PPAR-ꭤ (Peroxisome

Proliferator Activated Receptor-alpha) Hepar untuk memfasilitasi metabolisme

klirens lipid. Selain itu, asam klorogenat memiliki antioksidan yang dapat

memberikan efek pada metabolisme lipid sehingga dapat menurunkan stress

oksidatif dan mencegah dislipidemia. (Meng et al, 2013)

2.2.2.4 Asam Caffeic

Asam Caffeic dikenal sebagai asam hydroxynamin yang terbesar dalam

kandungan fitokimia yang terdapat pada kebanyakan tumbuhan. Asam caffeic ini

sedikit larut dalam air dingin dan sangat larut dalam air panas dan ethanol. Cis dan

trans merupakan bentuk alami dari asam caffeic yang ada dalam tumbuhan. Asam

caffeic memiliki mekanisme antidiabetes dengan mengatur fungsi sel beta

pankreas sebagai antidegenerative pada sel tersebut, mengatur upregulasi adiposit

GLUT 4, menghambat ꭤ-amilase dan aktivitas ꭤ-glucosidase disaluran

pencernaan, meningkatkan aktivitas glukokinase di sel hepar, mengurangi tingkat

glikosilasi hemoglobin sehingga dapat mengontrol diabetes jangka panjang,

meningkatkan insulin C-peptida plasma, menurunkan glukosa-6-fosfatase dan

menginhibisi ekspresi mRNA masing-masing sel. Selain itu, asam caffeic

merupakan antioksidan kuat yang dapat menurunkan produksi radikal bebas dab

dapat mengurangi stress oksidatif yang ditimbulkan sehingga dapat mencegah

timbulnya dislipidemia (Dhungyal,2014).

2.2.3. Nilai gizi minuman sari tebu dalam kemasan

Takaran saji 120 g

JUMLAH PER SAJIAN

Energi total 60 kkal Energi dari Lemak 0 kkal
%AKG
Lemak Total 0 g 0%
Protein 0 g 0%
Karbohidrat Total 14 g 5%
Serat pangan 1 g 4%
Gula 12 g
Natrium 20 g 1%
Kalium 30 g 1%

Kalsium
3,29 g
Zat Besi 2%
*Persen AKG berdasarkan kebutuhan energy 2000 kkal.
Kebutuhan energy anda mungkin lebih tinggi atau lebih rendah
Tabel 2.1 Nilai Gizi Minuman sari Tebu dalam kemasan
(Pabrik Tebu Krebet Baru Malang, 2016)

2.3. Tikus Putih

Tikus (Rattus sp) termasuk binatang pengerat yang merugikan dan

termasuk hama terhadap tanaman petani. Selain menjadi hama yang merugikan,

hewan ini juga membahayakan kehidupan manusia. Sebagai pembawa penyakit

yang berbahaya, hewan ini dapat menularkanpenyakit seperti wabah pes dan

leptospirosis. Hewan ini, hidup bergerombol dalam sebuah lubang. Satu gerombol

dapat mencapai 200 ekor. Di alam tikus ini dijumpai di perkebunan kelapa,

selokan dan padang rumput. Tikus ini mempunyai indera pembau yang sangat
tajam.Tikus yang paling terkenal ialah tikus berwarna coklat, yang menjadi hama

pada usaha-usaha pertanian dan pangan yang disimpan di gudang. Tikus albino

(tikus putih) banyak digunakan sebagai hewan percobaan di laboratorium.

2.3.1. Taksonomi tikus putih

Klasifikasi tikus putih adalah sebagai berikut :

Kingdom : Animalia

Filum : Chordata

Kelas : Mammalia

Ordo : Rodentia

Subordo : Odontoceti

Familia : Muridae

Genus : Rattus

Spesies : Rattus norvegicus

2.3.2. Tikus percobaan

Tikus putih yang digunakan untuk percobaan laboratorium yang dikenal

ada tiga macam galur yaitu Sprague Dawley, Long Evans dan Wistar. Tikus putih

memiliki beberapa sifat yang menguntungkan sebagai hewan uji penelitian di

antaranya perkembangbiakan cepat, mempunyai ukuran yang lebih besar dari

mencit, mudah dipelihara dalam jumlah yang banyak. Tikus putih juga memiliki

ciri-ciri morfologis seperti albino, kepala kecil, dan ekor yang lebih panjang

dibandingkan badannya, pertumbuhannya cepat, temperamennya baik,

kemampuan laktasi tinggi, dan tahan terhadap arsenik tiroksid. Kebutuhan

fisiologis Rattus norvegicus adalah sebagai berikut:

Nomer kromosom 42
Lama hidup (tahun) 2–3

Umur dewasa (hari) 40 - 60

Berat Badan saat lahir (g) 4,5 – 6

Makanan tiap hari (g/100g BB) 10

Minuman tiap hari (g/100g BB) 10 – 15

Defekasi (g/hari) 9 – 13

Produksi Urine (ml/hari) 10 – 15

Berat Organ (% BB)

Adrenal (satu) 0,02

Darah 5–7

Otak 1

Jantung 0,5

Ginjal (satu) 0,5

Hepar 3

Paru-paru 1

Ovarium 0,05

Lien 0,2

Testis 0,5

Thymus 0,07

Thyroid 0,005

Gambar 2.5 Data fisiologis tikus putih (Alhaass, 2010)

Gambar 2.5 Data fisiologis tikus putih (Akbar, 2010)

 BAB 3

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Konsep Penelitian

Aloksan
Glibenklamid
Merangsang
produksi granula
Merusak sel β insulin
pankreas

Produksi sel
insulin Merangsang
menurun sekresi insulin
Minuman Sari Tebu

Kandungan Fitokimia : Meningkatkan

- Asam Fenol absorbsi
- Flavon glukosa
Metabolisme
glukosa Menurunkan
terganggu
apoptosis sel β
pankreas

Penatalaksanaan Komprehensif :
Hiperglikemia 1. Promosi
2. Preventif
3. Kuratif
4. Rehabilitatif

Diabetes Melitus

Ket: : diteliti : mempengaruhi

: tidak diteliti : menghambat

 Tikus putih galur wistar diinduksi dengan aloksan yang bekerja dengan

cara meningkatkan permeabilitas sel dan terbentuknya radikal bebas yang akan

merusak sel β pankreas sehingga metabolisme glukosa akan terganggu karena

produksi insulin yang menurun. Hal tersebut mengakibatkan tikus putih menderita

DM, kemudian diberi perlakuan berbeda-beda setiap kelompoknya berupa

pemberian minuman sari tebu, glibenklamid serta minuman sari tebu kombinasi

glibenklamid. Glibenklamid merupakan insulin sekretagogues, cara kerjanya yaitu

merangsang sekresi insulin dari granula sel-sel β pankreas. Rangsangannya

melalui adanya interaksi dengan ATP-sensitive K channel pada membrane sel-sel

β pankreas yang menimbulkan depolarisasi membrane dan keadaan ini akan

membuka kanal Ca sehingga ion Ca2+ akan masuk sel β pankreas dan akan

merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan

jumlah yang ekuivalen dengan peptide-C. Minuman sari tebu memiliki

kandungan fitokimia berupa zat antidiabetic antara lain Asam fenol

(hydroxycinnamic acid, sinapic acid, dan caffeic acid) dan flavon (apigenin,

luteolin, and tricin). Zat-zat antioksidan tersebut secara garis besar bekerja

dengan cara mensupresi, menghambat dan membersihkan radikal bebas yang ada

dalam tubuh dapat digunakan sebagai antidiabetes. Asam fenol (AMPK, GLUT4,

G-6-Pase dan PPAR-γ) yang meningkat dapat mengaktifkan CGA untuk

meningkatkan penyerapan glukosa dan metabolisme lipid di myotube L6. CGA

juga dapat menurunkan glukosa AUC, menghambat hati glukosa-6-fosfatase (G-

6-Pase) ekspresi, dan peningkatan ambilan glukosa otot rangka dan lipid profil.

Translokasi GLUT4 dan peningkatan transkripsi PPAR-γ juga dapat mengaktifasi

PCA untuk menginduksi penyerapan glukosa di otot rangka. Apigenin berfungsi

untuk menurunkan Glukosa dan aktivitas G-6-Pase, meningkatkan enzim

antioksidan, menurunkan apoptosis sel β Pankreas, meningkatkan proteksi

mikokondrial dan bekerja sebagai insulin secretatogue. Luteolin meningkatkan

sekresi insulin dengan cara menekan penurunan MafA terutama melalui jalur

sinyal NF-kB, iNOS-NO.

Dengan demikian, minuman sari tebu dapat digunakan sebagai salah satu

upaya promosi kesehatan tentang manfaat meminum minuman sari tebu, Preventif

sebagai pencegahan komplikasi yang disebabkan oleh diabetes melitus dan

sebagai antidiabetes. Kuratif sebagai pengobatan maupun adjuvant dari obat

antidiabetes dan Rehabilitatif sebagai pelengkap minuman herbal sehari-hari

untuk pasien komplikasi diabetes melitus maupun non diabetes melitus.

3.2. Hipotesis Penelitian

Minuman sari tebu berpengaruh terhadap penurunan kadar gula darah.

 43

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen yang memakai pendekatan

post test only with control group.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan selama 6 bulan (November-April) di

Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Malang dan Pabrik Tebu X di Kabupaten Malang, Jawa Timur untuk memperoleh

minuman sari tebu dalam kemasan.

4.3 Populasi dan Sampel

4.3.1 Populasi

Populasi penelitian adalah tikus putih galur wistar (Rattus novergicus).

4.3.2 Sampel

Sampel penelitian adalah tikus putih (Rattus novergicus) jantan dewasa

berusia 2-3 bulan dengan berat 200-250 gram, dengan kondisi sehat yang ditandai

dengan gerakan yang aktif serta mata yang jernih.

4.3.3 Besar sampel

Menurut Roscoe (1975) dalam Sugiyono (2010): Untuk penelitian

eksperimen yang sederhana, dengan pengendalian yang ketat, ukuran sampel bisa

antara 10 s/d 20 elemen.

Jumlah sampel yang ditetapkan yaitu 10 ekor tikus dan terdapat 6

kelompok perlakuan sehingga jumlahnya menjadi 10 ekor tikus x 6 kelompok

perlakuan = 60 ekor tikus. Untuk mengantisipasi adanya tikus yang dropout

 44

selama penelitian, ditambahkan 20% tiap kelompok, sehingga ada penambahan 2

tikus tiap kelompok. Total tikus yang digunakan yaitu 72 tikus. Tiap kelompok

terdiri atas 12 ekor tikus.

4.3.4 Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel menggunakam simple random sampling.

4.3.5 Karakteristik sampel penelitian

4.3.5.1 Kriteria inklusi

a. Tikus Rattus norvegicus strain wistar jenis kelamin jantan

b. Umur 2-3 bulan

c. Berat badan 200-250 gram

d. Tikus dalam keadaan sehat, ditandai dengan gerakannya yang aktif, bulu

yang tebal, mata yang jernih

4.3.5.2 Kriteria eksklusi

a. Tikus dengan berat badan <200 gram

b. Umur < 2 bulan

c. Tikus yang cacat (kaki kurang dari 4 atau lebih dari empat, ekor pendek atau

ekor terbelah dua)

4.3.5.3 Kriteria drop out

a. Tikus yang sakit (Gerakan tidak aktif, Penampakan rambut kusam, rontok

atau botak dan aktivitas tidak aktif, keluarnya eksudat yang tidak normal).

b. Terdapat penurunan berat badan lebih dari 10% setelah masa adaptasi di

laboratorium.

c. Tikus yang mati selama penelitian.

4.3.6 Variabel penelitian

 45

4.3.6.1. Variabel bebas

Pemberian Minuman sari tebu (Saccharum officinarum Linn) dan obat

anti diabetes (glibenklamid)

4.3.6.2. Variabel tergantung

Kadar gula darah tikus putih (Rattus nivergicus)

 46

4.4. Definisi Operasional

Sub Definisi Alat dan cara Kategori/Kriteria

No Variabel Indikator Skala Data
Variabel Operasional ukur hasil
Variabel Bebas
1 Minuman Sari - Minuman sari tebu Minuman sari Minuman sari - Rasio
tebu adalah cairan dari tebu berupa tebu dengan
tebu dalam cairan dalam dosis
kemasan yang kemasan plastik 1,5ml/100gBB
diperoleh dari berwarna hijau diukur degan
pabrik tebu X di kekuningan, gelas ukur dan
Malang, Jawa cairan berwarna diberikan
Timur. kecoklatan kepada tikus
dengan volume putih dengan
sebesar 120gr menggunakan
sonde 3 kali
sehari selama
28 hari
2 Glibenklamid - Glibenklamid Glibenklamid Glibenklamid - Rasio
adalah obat tersedia dalam dengan dosis
antidiabetes oral bentuk sediaan 0,9
yang dibeli dari tablet solid mg/200grBB
apotek berbentuk diukur
lonjong menggunakan
berwarna putih gelas ukur dan
dan tidak larut diberikan
dalam air menggunakan
sonde satu
kali sehari
selama 28 hari
 47

Sub Definisi Kategori/

No Variabel Indikator Alat dan cara ukur Skala Data
Variabel Operasional Kriteria hasil
Variabel Tergantung
3 Kadar Gula - Kadar gula Kadar normal Pengambilan darah Kadar gula Rasio
Darah Tikus darah tikus gula darah menggunakan spuit darah puasa
Putih putih adalah puasa tikus sebesar +- 3ml pada tikus putih
jumlah putih yaitu ventrikel tikus putih yang
kandungan <200 mg/dl dan dilakukan didapatkan
glukosa pengukuran dari hasil
dalam plasma menggunakan metode pengukuran
darah tikus glucose oksidase dengan kriteria
putih yang nilai absolute
diukur mg/dl
sesudah
perlakuan

Tabel 4.1 Definisi Operasional

 48

4.5. Alat dan Bahan Penelitian

4.5.1. Alat penelitian
a. Timbangan untuk menimbang berat badan tikus,
b. Alat untuk peemeliharaan tikus:
 tempat minum dan makan tikus,
 kandang tikus/bak tikus,
 penutup kandang dari anyaman kawat
c. Gelas ukur
d. Sonde modifikasi,
e. Alat dan bahan bedah tikus :
 alat bedah minor
 papan bedah
 handscoon
 spuit
 jarum pentul
f. Alat untuk pengukuran gula darah tikus : Spectrophotometer (Tiari, 2008)
g. Label Data

4.5.2. Bahan

a. Hewan percobaan (Rattus novergicus strain wistar)

b. Pakan tikus standar BR-1 (air 12%, protein kasar 20-22%, lemak kasar ≥5%,

abu≤7,5%, Ca 0,9-1,2%, P 0,6-0,8%, coccidiostat positif, antibiotika positif)

c. Sampel serum darah tukus 1,5-3 cc tiap tikus
d. Aloksan monohydrate (Sigma Aldrich)
e. Minuman sari tebu
f. Glibenklamid
g. Kloroform 0,67ml/hewan
h. Formalin 10%
i. Etanol 70%
j. Carboxy methyl celulose (CMC) 0,5%
k. Aquadest
4.6. Prosedure Penelitian
4.6.1. Dasar penentuan dosis Aloksan
4.6.2. Dasar penentuan dosis minuman sari tebu (Saccharum officinarum Linn)

Minuman sari tebu murni diperoleh dari pabrik gula X yang berada di

kabupaten Malang, Jawa timur yang berada dalam kemasan 120 g. Dosis yang

digunakan adalah 1,5 ml/gBB/hari. Hal ini berdasarkan penelitian sebelumnya

yang dilakukan oleh Ewenighi et al, (2013) melaporkan bahwa ekstrak

lemongrass memiliki kandungan flavonoid dan asam fenol sama seperti pada

minuman sari tebu dengan dosis tersebut signifikan menurunkan hiperglikemia

 49

dan signifikan terhadap penurunan profil lipid pada Tikus putih yang di induksi

aloksan selama 28 hari perlakuan..

4.6.3. Dasar penentuan dosis OAD (Glibenklamid)

Dosis glibenklamid berdasarkan efektif oral pada manusia adalah 0,005

g/hari, kemudian dikonversi berdasarkan rumus paget dan barners, yaitu dosis

untuk setiap 200 gram berat badan tikus setara dengan 0,018 x dosis manusia dan

dikalikan dengan faktor famakokenetik yaitu 10. Sehingga diperoleh dosis

glibenklamid 0,9 mg/hari/tikus wistar diberikan 1x per hari. Glibenklamid tidak

dapat larut dalam air. Untuk itu, glbenklamid diberikan dalam suspesi hewan coba

dengan menggunakan agen pensuspensi carboxy methyl celulose (CMC) 0,5%

dan ditambahkan 100ml aquadest dihomogenkan selama 15 menit (Rosdiani,

2013).

4.6.4. Pembagian kelompok tikus

Perlakuan yang diberikan kepada kelompok kontrol dan perlakuan dapat

dijelaskan sebagai berikut dibawah ini:

1) Lima puluh lima ekor tikus diadaptasikan dengan lingkungan baru selama 7

hari, diberi makan standar BR-1 dan minum air ad libitum.

2) Pada hari ke 8 dilakukan pengelompokan, Kelompok X (kontrol negatif)

berjumlah 12 ekor, kelompok X0 (kontrol positif) berjumlah 12 ekor,

kelompok X1 (Kontrol Positif) berjumlah 12 ekor dan kelompok tikus

perlakuan (X2,X3,X4) berjumlah 36 ekor, dimana kelompok X sebagai

control negative hanya diberi pakan standart, sedangkan kelompok X0, X1,

X2,X3,X4 diinduksi dengan aloksan monohydrate dosis 150 mg/200BB i.p.

3) Kelompok X di beri pakan standar BR-1 sebanyak 15 g/hari serta minum ad

libitum selama 33 hari dan hari berikutnya di lakukan pembedahan untuk

 50

mengukur gula darah.

4) Kelompok X0 yang diinduksi dengan aloksan monohydrate 150 mg/kgbb

secara i.p diberi pakan standar BR-1 sebanyak 15 g/hari serta minum ad

libitum selama 2 hari dan hari berikutnya di lakukan pembedahan untuk

mengukur gula darah.

5) Kelompok X1 yang diinduksi dengan aloksan monohydrate 150 mg/kgbb

secara i.p diberi pakan standar BR-1 sebanyak 15 g/hari serta minum ad

libitum selama 28 hari

6) Kelompok X2 yang diinduksi dengan aloksan monohydrate 150 mg/kgbb

secara i.p diberi pakan standar BR-1 sebanyal 15 g/hari, minum ad libitum

dan minuman sari tebu secara sonde sesuai dengan dosis 1,5ml/100grBB

selama 28 hari.
7) Kelompok X3 yang diinduksi dengan aloksan monohydrate 150 mg/kgbb

secara i.p diberi pakan standar BR-1 sebanyak 15g/hari, minum ad libitum

dan obat anti diabetes (glibenklamid) dengan dosis 0,9 mg/200grBB selama

28 hari
8) Kelompok X4 yang diinduksi dengan aloksan monohydrate 150 mg/kgbb

secara i.p diberi pakan standar BR-1 sebanyak 15g/hari, minum ad libitum,

minuman sari tebu dan obat antidiabetes sesuai dosis yang telah ditetapkan

selama 28 hari
9) Setelah 28 hari perlakuan, semua tikus dipuasakan selama 18 jam diambil

sampel darahnya sebanyak 3ml per tikus dan diukur untuk penentuan kadar

glukosa darah.

4.6.5. Adaptasi

Proses adaptasi hewan coba dalam kandang selama 7 hari dengan tujuan

agar tikus menyesuaikan diri terhadap lingkungan yang baru. Selama adaptasi

tikus diberikan pakan standar BR-1 yang mengandung air 12%, protein kasar 20-
 51

22%, lemak kasar ≥5%, abu≤7,5%, Ca 0,9-1,2%, P 0,6-0,8%, coccidiostat positif,

antibiotika positif secara sonde lambung sebanyak 15g/hari serta minum ad

libitum (Rosdiani, 2013).

4.6.5. Proses anastesi dan pembedahan hewan coba

a. Proses anastesi

Tahap ini dilakukan dengan memasukkan hewan coba ke dalam toples

kaca yang sebelumnya sudah diberi kapas yang mengandung kloroform.

Pembiusan dilakukan satu persatu dengan harapan pembiusan dapat dilakukan

secara inhalasi dengan dosis kloroform 0,67ml/hewan coba selama 60detik

yang dihitung menggunakan stopwatch. Hewan coba yang teranastesi ditandai

dengan tidak adanya respon nyeri, kemudian diletakkan pada meja paraffin dan

keempat kaki tikus difiksasi menggunakan jarum pentul (Alexandru, 2011).

b. Proses pembedahan

Setelah hewan coba teranastesi dengan baik (pingsan), hewan coba

diletakkan pada papan lilin dan keempat kakinya difiksasi dengan

menggunakan jarum pentul. Kemudian hewan coba dibedah menggunakan

gunting dari abdomen hingga setinggi leher, kemudian faring dipegang dan

diiris menggunakan pinset anatomis dan scalpel. Setelah itu pisahkan jantung

dan seluruh bagian aorta dari jaringan sekitarnya, kemudian di cuci

menggunakan formalin dan dimasukkan botol yang berisi formalin.

Pembedahan dilakukan dilakukan oleh peneliti dengan supervisi dari ahli

patologi anatomi (Alexandru, 2011).

c. Penanganan setelah pembedahan

Setelah hewan coba dibedah, harus dipastikan bahwa hewan coba tidak
 52

mengalami recovery. Sebelum mengubur hewan coba, dipastikan bahwa

denyut nadi sudah berhenti. Jika hewan coba mengalami recovery maka harus

dilakukan prosedur euthanasia, salah satunya dengan prosedur Cervical

Dislocation, yaitu dengan cara memisahkan tengkorak dan vertebrae. Teknik

ini dilakukan dengan memberikan tekanan ke bagian posterior dasar tulang

tengkorak dan vertebrae. Bila vertebrae terpisah dari otak, reflek kedip

menghilang dengan segera, rangsangan rasa sakit menghilang sehingga hewan

tidak merasakan sakit. Selanjutnya hewan coba yang sudah dipastikan mati,

dikumpulkan menjadi satu lalu dikubur (Alexandru, 2011).

4.6.6. Pengambilan darah

4.6.6.1.Pengambilan darah setelah Pembedahan

Sampel darah tikus saat setelah pembedahan dapat diambil melalui

ventrikel kiri jantung tikus.

4.6.7. Pemeriksaan kadar gula darah

Penetapan kadar glukosa dilakukan dengan diperiksa kadar gula darahnya

pada laboratorium klinik dengan metode glucose oxidase.

 53

4.7. Kerangka Operasional

Gambar 4.1 Kerangka Operasional

 54

4.8. Analisis Data

Pada penelitian ini akan dilakukan uji komparasi, uji korelasi dan uji

regrasi. Uji komparasi menggunakan uji ANOVA apabila memenuhi syarat uji ANOVA.

Bila tidak memenuhi syarat maka menggunakan uji alternatif. Uji korelasi menggunakan

uji pearson bila syarat terpenuhi dan Uji regresi menggunakan uji linier sederhana dengan

menggunakan SPSS.
 55

4.9. Jadwal Penelitian

 Bulan
No Jenis
Kegiatan 1 2 3 4 5 6
1 Pengerjaan x x x x
Proposal 56
(Cover-Bab
4)
2 Konsultasi x x x x
per bab
dan Revisi
3 Seminar x
Proposal
4 Pengurusan x x
Izin
5 Persiapan x x
bahan
tanaman
tebu dan
hewan
coba
6 Adaptasi x
hewan,
memberi
makan
hewan
coba
7 Pemeriksaan x
glukosa darah
dan kadar
profil lipid
tikus pra-
pemberian
aloksan
monohydrate
8 Perlakuan x
injeksi
aloksan
monohydr
ate pada
hewan
coba
9 Pemeriksa x
an glukosa
darah dan
kadar
profil lipid
tikus
setelah
pemberian
aloksan
monohydr
ate
10 Pemberian x x x x
 57

Tabel 4.2 Jadwal Penelitian

 DAFTAR PUSTAKA

Abogo, M. 2014, Origin of some chemical compounds of a sugarcane wine of

Saccharum officinarum Linn from Centreville, Gabon, IOSR Journal of
Environmental Science, Toxicology and Food Technology (IOSR-
JESTFT) Volume 8, Issue 11 Ver. III, [serial on line]
www.iosrjournals.org. [27 mei 2016]

Akbar, B. 2010, Tumbuhan dengan Kandungan Senyawa Aktif yang Berpotensi

sebagai Bahan Anti Fertilitas, Jakarta: Adabia Press

American Diabetes Association. 2012. Position Statement: Standards of Medical

Care in Diabetes 2013. Diabetes Care, (1): S67-S74, [serial on line]
http://care.diabetesjournal.org/content/36/Supplement1/S67.full.pdf. [27
Mei 2016]

American Diabetes Association. 2013, Position Statement: Diagnosis and

Classification of Diabetes Mellitus, USA : ADA

Alexandru Iliuţã, 2011, Experimental use of animals in research, Balneo-Research

Journal, Vol.2, Nr.1, Pp. 65-69

Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. 2014, Peraturan Kepala
Badan Pengawas Obat Dan Makanan Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2014 Tentang Pedoman Uji Toksisitas Nonklinik Secara In Vivo,
Jakarta : BPOM RI

Brunner, L, dan Suddarth, D. 2002, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H.
Kuncaa, A. Hartono, M. Ester, Y. Asih, Terjemahan). (Ed 8) Vol 1,
Jakarta: EGC

Depkes RI. 2008, Pedoman Pengendalian Diabetes Melitus dan Penyakit

Metabolik, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Dyah, P, et al. 2009, Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi Kelima, Jakarta Pusat: Interna Publishing.

Eidi, A., Eidi, M and Esmaeili, E. 2006, Antidiabetic Effect of Garlic (Allium
sativum L.) in Normal and Streptozotocin-induced Diabetic Rats,
Phytomwdicine: International Journal of Phytotheraphy &
Phytopharmacology.

Guyton A. C. dan Hall, J. E. 2014, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 12.
Jakarta: EGC

Indrawanto, C. 2010, Budidaya dan Pasca Panen Tebu, Jakarta: ESKA Media

International Diabetes Federation (IDF). 2015, Diabetes in Indonesia, Retrieved

1
 59

from http://www.idf.org/membership/wp/indonesia

Irwan. 2016, Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, Yogyakarta: Deepublish.

Katzung, B. 2002, Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 8, Jakarta: Salemba

Medika

Manaf, A. 2009, Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Dalam:

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V, Jakarta Pusat: Interna
Publishing.

PERKENI. 2011, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe

2 di Indonesia, Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

Rosdiani, Nurul F., 2013, Uji Efek Antihiperglikemia Ekstrak Etil Asetat Lumut
Hati dengan Metode Induksi Aloksan, Skripsi, FKIK UNSYAH

Soegondo S. 2004, Prinsip Pengobatan Diabetes, Insulin dan Obat Hipoglikemik

Oral. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Sugiyono, 2010, Metode Penelitian Pendidikan, halaman 131-132, Bandung:

Alfabeta, 2010

Suherman, S. K. 2007. Insulin dan Antidiabetik Oral. Dalam: Gunawan S.G.

Farmakologi dan Terapi, Edisi Kelima, Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Suyono, S, et al. 2009, Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi Kelima, Jakarta Pusat: Interna Publishing

Tjokroprawiro, A. 2006, Hidup Sehat dan Bahagia bersama Diabetes Melitus,

Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

World Health Organization (WHO). 2016, Fact Sheet of Diabetes, Retrieved

from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/