PM-HC-FR-003

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

Rev. 0
EL TRASLADO DE PACIENTES
ENERO -2015

Yo, ________________________________ identificado con C.C.

No___________________ expedida en _______________________ en mi condición de:
Paciente____, familiar (especificar parentesco) ________________ , soy consciente del
estado de enfermedad de mi pariente y he aceptado todos los conceptos clínicos informados
para el traslado y atención en otro nivel de complejidad, estoy informado por el equipo
médico de su condición, y autorizo a la empresa URMEDICAS V.I.P. IPS, para que
traslade a mi familiar a la IPS receptora eximiéndolos de responsabilidad alguna de la
condición de salud mi familiar.
Los autorizo para que dada alguna complicación durante el traslado se le realice lo
pertinente, que va desde administración de líquidos, medicamentos y procedimientos, en
beneficio y preservación de la vida de mi familiar, de no lograrse acepto que se aplicó toda
la sabiduría medica posible por parte del equipo de traslado para manejar su patología.

RIESGOS DURANTE EL TRASLADO:

Los generales que implica la atención asistencial de personas en el área de salud como
caídas, desplazamiento de dispositivos médicos como, tubos endo-traqueales, vías venosas
periféricas, catéteres venosos centrales, sondas de alimentación, drenajes pleurales, entre
otros; fallas de equipos, reacciones adversas a medicamentos o insumos, y otros que aun
estando bajo vigilancia y control de calidad permanente, son un riesgo inevitable dentro del
que hacer asistencial.
b. Los generales de índole médico dependientes de la enfermedad de base y de los
requerimientos de monitorización y tratamiento que ésta determina. Así como aquellos
asociados a otros factores de la condición de salud y patologías previas que pueden o no
haber sido diagnosticadas y que pueden generar riesgos o complicaciones de un modo
inevitable e imprevisible durante la realización del traslado.
c. Molestias propias de un traslado vía terrestre: Existen situaciones propias del medio de
transporte como pincharse una llanta, accidente de tránsito y aquellas producidas por el
ruido y vibraciones propias del vehículo de transporte utilizado.
d. Incumplimiento en itinerarios como retrasos, suspensiones o cambios de destino por
razones de índole médicas, de tráfico, climatológicas u otras de fuerza mayor.
REGISTRO DEL CONSENTIMIENTO / RECHAZO Se me explicó la situación de
salud, el motivo del traslado y/o derivación. Comprendí la información que se me dio y
pude preguntar mis dudas, las cuales me fueron aclaradas. Comprendo que tengo derecho a
no aceptar el traslado y/o derivación, asumiendo las consecuencias de tomar esta decisión
que pueden ser graves. Entiendo también que puedo cambiar de opinión cuando lo estime
oportuno. Por eso yo: (marque con una x)
Doy mi consentimiento para la realización del traslado y/o derivación. ____
No acepto que se realice mi traslado y/o derivación.____
Firma del Paciente y/o Familiar responsable del Paciente: ___________________________
Lugar y Fecha: _____________________________________________________________