RUMAH SAKIT dr.

DORIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
STATUS PASIEN
PALANGKARAYA
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruangan :
MRS :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Faktor resiko :

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB: ………. Kg; TB: ………. Cm; IMT: ………. Kg/m2

VITAL SIGN
Tekanan Darah : mmHg
Pernapasan : Kali/ Menit
Nadi : Kali/ Menit
Suhu : °C

KEPALA
 Bentuk :
 Rambut :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
LEHER
 Tiroid :
 KGB :
 JVP :
 Deviasi :
 Massa lain :
 Lain – Lain :

DADA

PULMO
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

JANTUNG (COR)
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi

Batas kanan :
Batas kiri :
 Auskultasi :

ABDOMEN
 Inspeksi :

 Auskultasi :

 Perkusi :
  Palpasi :

ANGGOTA GERAK
 Superior :

 Inferior :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. MASALAH
VI. DIAGNOSIS

VII. ASSESMENT

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. TERAPI

a. Non Farmakologi

b. Farmakologi
X. EDUKASI

XI. PROGNOSIS

Palangka Raya, ………………………………

Dokter Muda

(………………………………….)
NIM.