KEWASPADAAN UNIVERSAL

No. Dokumen KJ/UKP/DT/YAN-25

DAFTAR No. Revisi 01
TILIK
Tanggal Terbit 18 Maret 2019
Halaman 1/5
PUSKESMAS dr. Sri Puji Wahyuni, MKM
KECAMATAN KOJA NIP.197011042002122002

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Cuci tangan higienis dengan menggunakan air mengalir:

a. Apakah petugas membasahi tangan setinggi pertengahan
lengan bawah dengan air mengalir?
b. Apakah petugas menuangkan sabun dibagian tengah tangan
yang telah basah. Buat busa secukupnya
c. Apakah petugas menggosok kedua telapak tangan dan jari,
punggung tangan, jari dan persendiannya, kedua ibu jari
dengan cara menggenggam dan memutar, bersihkan ujung
jari dan kuku tangan?
d. Apakah petugas membilas tangan dengan air air mengalir
sampai bersih?
e. Apakah petugas mengeringkan tangan dengan handuk atau
tisu?
f. Apakah petugas mematikan kran dengan tisu atau lengan
tangan?
2. Cuci tangan menggunakan Hand Scrub
a. Apakah petugas menuangkan cairan Hand Scrub dibagian
tengah tangan?
b. Apakah petugas menggosok kedua telapak tangan dan jari,
punggung tangan, jari dan persendiannya, kedua ibu jari
dengan cara menggenggam dan memutar, bersihkan ujung
jari dan kuku tangan?
3. Pemakaian sarung tangan steril
a. Apakah petugas mencuci tangan sesuai prosedur?
b. Apakah petugas mengambil salah satu sarung tangan
dengan memegang pada sisi sebelah dalam lipatannya, yaitu
bagian yang akan bersentuhan dengan kulit tangan saat akan
dipakai?
 c. Apakah petugas memposisikan sarung tangan setinggi
pinggang dan menggantung ke lantai, sehingga bagian
lubang jari-jari tangannya terbuka. Masukan tangan (jaga
sarung tangan supaya tetap tidak menyentuh permukaan)?
d. Apakah petugas mengambil sarung tangan kedua dengan
cara menyelipkan jari-jari tangan yang sudah memakai
sarung tangan kebagian lipatan, yaitu bagian yang tidak akan
bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai?
e. Apakah petugas memasang sarung tangan yang kedua
dengan cara memasukan jari-jari tangan yang belum
memakai sarung tangan, kemudian luruskan lipatan, dan atur
posisi sarung tangan sehingga terasa pas dan enak di
tangan?
4. Melepas sarung tangan
a. Apakah petugas memegang salah satu sarung tangan pada
lipatannya lalu tarik kearah ujung jari-jari tangan sehingga
bagian dalam dari sarung tangan pertama menjadi sisi luar?
b. Apakah petugas membuka sarung tangan yang lainnya dari
bagian dalam sarung tangan dan membuat bagian dalam
berada diluar?
c. Apakah petugas mencuci tangan setelah sarung tangan
dilepas sesuai prosedur?
5. Pemakaian masker
a. Apakah petugas mengambil masker dari wadahnya, tekuk
bagian logam yang akan mengenai hidung sesuai dengan
bentuk hidung?
b. Apakah petugas mengenakan masker sehingga hidung dan
mulut tertutup oleh masker?
c. Apakah petugas mengikatkan tali pada bagian atas
dibelakang kepala, dan pastikan tali lewat diatas telinga?
d. Apakah petugas mengikatkan tali bawah dibelakang, sejajar
dengan bagian atas leher/dagu, dan masker digunakan
selama berada dalam ruang pelayanan?
6. Melepas masker
a. Apakah petugas membuka sarung tangan terlebih dahulu
(jika memakai) dan cuci tangan sebelum melepas masker
(untuk mencegah kontaminasi dari tangan ke muka)?
b. Apakah petugas melepaskan tali bawah terlebih dahulu, baru
kemudian tali atas. Tangan diusahakan sebersih mungkin
bila menyentuh leher?
c. Apakah petugas melepas masker, gulung talinya mengelilingi
masker, lalu dibuang bersama sampah medis?
7. Pemakaian jas pelindung
a. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai prosedur?

Kewaspadaan Universal 2

KJ/UKP/DT/YAN-25
 b. Apakah petugas menggunakan jas laboratorium yang
sesuai persyaratan?
c. Apakah petugas yang berambut panjang maka rambutnya
harus diikat dan Petugas yang menggunakan jilbab harus
memasukkan jilbabnya ke dalam jas laboratorium?
8. Melepas jas pelindung
a. Apakah petugas membuka jas laboratorium dan
menyimpannya di tempat yang sudah disediakan?
b. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai prosedur?
9. Pemakaian sepatu pelindung
a. Apakah petugas menggunakan sepatu yang depannya
tertutup dan mudah dibersihkan?
10. Melepas sepatu pelindung
a. Apakah petugas melepas sepatu, dan menyimpannya di
tempat yang telah disediakan?
11. Pemakaian celemek plastik
a. Apakah petugas menggunakan celemek plastik yang
menutupi bagian depan tubuh sampai dengan lutut?
12. Melepas celemek plastik
a. Apakah petugas melepas celemek plastik dan meletakkan di
dalam tempat habis pakai, kemudian akan di lakukan proses
pencucian?
13. Pemakaian pelindung wajah
a. Apakah petugas menggunakan pelindung wajah yang
menutupi bagian mata, hidung, dan mulut?
14. Melepas pelindung wajah
a. Apakah petugas melepaskan pelindung wajah, dilakukan
pembersihan dan menyimpan di tempat yang telah di
sediakan?
15. Dekontaminasi, pencucian, dan pembilasan alat:
a. Apakah dalam keadaan memakai sarung tangan lateks dan
masker, Petugas membuat larutan dengan cara larutan
Aniosyme DD1 25 cc ditambah 5 liter air?
b. Apakah petugas memasukan alat-alat ke dalam larutan
selama 10 menit?
c. Apakah petugas mengambil alat-alat yang telah direndam
lalu dibilas dengan air mengalir serta mencuci setiap alat
dengan sikat dan sabun/ detergen?
d. Apakah petugas mencuci setiap benda tajam secara terpisah
dan hati-hati?
e. Apakah petugas menyikat alat-alat dengan seksama dan
teliti?
f. Apakah petugas menyikat klem, tang gigi dan gunting, dalam
keadaan terbuka?

Kewaspadaan Universal 2

KJ/UKP/DT/YAN-25
 g. Apakah petugas memastikan tidak ada sisa darah dan
kotoran yang tertinggal pada peralatan?
h. Apakah petugas membiarkan alat menjadi kering atau bila
perlu mengeringkan dengan handuk kering dan bersih. Alat
siap disterilkan?
16. Sterilisasi dengan sterilisator Elitech :
a. Apakah petugas memastikan alat yang akan disterilkan
dalam keadaan kering dan bersih?
b. Apakah petugas menyalakan sterilisator dengan cara
menghubungkan kabel ke stop kontak?
c. Apakah petugas memasukkan alat metal atau bahan pada
sterilisator?
d. Apakah petugas menyalakan tombol power (ON)?
e. Apakah petugas mengatur suhu sterilisator 50 sampai 60
derajat celcius dengan cara memutar tombol suhu?
f. Apakah petugas menekan tombol DRY dan tombol UV
kemudian lampu indikator berwarna merah dan orange
menyala, serta lampu berwarna putih di dalam sterilisator
menyala?
g. Apakah setelah steril selesai, mesin akan mati sendiri
dengan tanda semua lampu indikator mati, proses selesai
tekan tombol power (OFF)?
17. Sterilisasi dengan sterilisator Celitron :
a. Apakah petugas memastikan alat yang akan disterilkan
dalam keadaan kering dan bersih?
b. Apakah petugas membuka kran air yang sudah terhubung
pada suling filter air di sterilisator?
c. Apakah petugas menyalakan sterilisator dan suling filter
dengan cara menghubungkan masing-masing kabel ke stop
kontak dan kemudian menyalakan tombol power (ON)?
d. Apakah sterilisator akan siap dalam waktu kurang lebih 12
menit?
e. Apakah petugas menunggu sampai muncul kata “ready”?
f. Apakah petugas mengatur tanggal dan jam pada mesin
sterilisator?
g. Petugas membuka pintu sterilisator dengan cara menyentuh
layar dengan tulisan “open” dan memasukkan alat metal atau
bahan pada sterilisator kemudian tutup pintu sterilisator
dengan cara mendorong dan menahan pintu sampai muncul
kata “start” pada layar
h. Petugas memilih silkus “unwraped” kemudia pilh “start” pada
layar untuk memulai proses sterilisasi
i. Setelah steril selesai, muncul kata “cycle end” pada layar

Kewaspadaan Universal 2

KJ/UKP/DT/YAN-25
 18. Pengelolaan jarum dan alat tajam bekas pakai
a. Apakah petugas meletakkan jarum dan alat tajam lain bekas
pakai pada safety box yang telah disediakan?
19. Pengelolaan limbah ruangan
a. Apakah petugas meletakkan limbah medis di tempat sampah
berwarna kuning dan limbah non medis di tampat sampah
berwarna hitam?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................

Petugas Pemeriksa

____________________

Kewaspadaan Universal 2

KJ/UKP/DT/YAN-25