Anamnesis Audiológica Adulto.

Fecha de evaluación: _______________ Derivado por: __________________________________

1. Antecedentes personales.
Nombre: Edad:
Rut: Fecha de nacimiento:
Domicilio: Previsión:
Género: Femenino Masculino
Escolaridad:
Actividad actual:
2. Motivo de consulta.
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¿Hace cuanto tiempo posee el problema?_______________ ¿Fue lento o abrupto?__________________
¿Actualmente usted se encuentra que esta mejor o peor que antes? _____________________________
3. Antecedentes mórbidos.
Padece alguna enfermedad Si No Observaciones:
¿Cuál (es)? ________________________________
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Antecedentes familiares con problemas de Si No ¿Quién?
audición.
¿Se ha realizado alguna cirugía de cabeza o cuello? Si No ¿Cuál?
¿Ha sufrido perforación timpánica? Si No ¿Cuándo?
Observaciones:

4. Medicamentos.
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¿Hace cuanto tiempo esta con este tratamiento?_______________________________________
5. Antecedentes audiológicos.
Usa prótesis auditivas. Si No
Posee dificultad para percibir sonidos. Si No ¿En cuál?
Aumenta el volumen de la T.V. para oír mejor. Si No ¿En cuál?
Ha tenido la sensación de percibir un pito en el oído. Si No ¿En cuál?
Ha presentado dolor en los oídos-. Si No ¿En cuál?
Siente algún oído tapado. Si No ¿En cuál?
Ha presentado supuración en algún oído. Si No ¿En cuál?
Esta expuesto a ruidos fuertes constantemente. Si No ¿Cuánto?
Las personas le han dicho que usted habla muy fuerte. Si No
Cree usted que percibe el sonido igual por ambos Si No ¿Cuál?
oídos.
¿Ud. Siente que le molestan los sonidos fuertes? Si No
¿Ud. lee los labios cuando le conversan para entender Si No
lo que las personas le dicen?:
 Anamnesis Audiológica Adulto.

6. Antecedentes vestibulares.
¿Ha sentido falta de equilibrio para caminar? Si No
¿Ha sentido mareos? Si No
Al caminar Al pararse Siempre
¿Ha sentido vértigo? Si No
Usted gira El entorno gira
Nauseas Si No
Vómitos Si No
Observaciones:

7. Malos hábitos.
¿Está expuesto a estrés? Si No ¿Hace cuanto?___________________________
¿Se ha realizado lavado de Si No
oídos clínicos? ¿Hace cuanto?___________________________
¿Realiza técnicas caseras? Si No ¿Cuáles?________________________________
¿Usa cotonitos? Si No ¿Cuándo y cómo?_________________________
¿Se duerme con los Si No ¿Cada cuanto tiempo lo hace?
audífonos personales? _______________________________________
¿Consume alcohol, tabaco, Si No ¿Cuáles?________________________________
drogas?
8. Usuario de audífonos.
Adaptación:
Fecha de adaptación:
Modelo/marca:
Características del audífono:
Fecha de la última mantención:
Fecha de último control audiológico:
9. Factores contextuales
¿Esto le ha traído problemas en su vida diaria?: Si No
¿Ud. Sigue realizando sus actividades a pesar de sentir estas molestias?: Si No
¿Ud. Participa de reuniones familiares, sociales, laborales a pesar de sentir estas Si No
molestias?:
10. Observaciones generales.
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Evaluador: __________________________________________________