PANDUAN WAWANCARA DAN OBSERVASI

DAMPAK DEBU PADA WARGA DI TEPI JALAN

DATA UMUM RESPONDEN :

Nama / Kode Resp : ............................../...............................
Jenis Kelamin / Umur : L/P / ...... tahun
Status Perkawinan : Kawin / Tidak atau Belum kawin
Pekerjaan :
Pendidikan : Tidak tamat SD / SMP / SMU / PT
Alamat :
Lama Berdagang : .............tahun, hari2 tidak berjualan : .............../tahun

DATA TEMPAT BERJUALAN / KIOS :

A. Jarak Kios terhadap jalan raya : ...................... Meter
B. Konstruksi kios :
1. Bahan bangunan Kios :
- Lantai : semen cor / keramik / tanah
- Dinding : Beton / Kayu / tidak memiliki dinding
- Plafon : Ya / Tidak
2. Apakah bangunan kios rapat dari debu ( selain depan kios ) : Ya / Tidak
3. Apakah memiliki jendela : Ya / tidak
Bila Ya lanjutkan pertanyaan di bawah ini :
- Apakah selalu di buka : Ya / Tidak
- Apakah jendela dilengkapi dengan kain penutup : Ya / Tidak
- Berapa ukuran jendela : ................... x ................. cm
4. Apakah di dalam kios terdapat beberapa bagian : Ya / Tidak
Bila Ya, gambarkan sket / denah ruang kios tersebut.
5. Apakah didalam kios menggunakan kipas angin :Ya / Tidak
C. Apakah di luar kios terdapat penghalang / pelindung, seperti pohon besar dsb:
Ya / Tidak
DATA DEBU DI DALAM KIOS :
Ukur kadar debu pajanan di dalam kios, bila terdapat pembagian ruang lakukan
pengukuran di masing – masing ruang tersebut :

DATA KHUSUS RESPONDEN ( POLA AKTIVITAS )

A. Kode responden :
B. Jenis kelamin :
C. Umur :
D. Tinggi badan :
E. Berat badan :
F. Berat Masa Tubuh :
Anggota BB TB LILA
No.
Keluarga ( Kg ) ( Cm ) ( Cm )

G. Lama tinggal :
H. Jumlah anggota keluarga :
I. Sumber air minum :
J. Jumlah asupan air minum ( L / hari ) :
K. Pola aktifiktas penunggu kios :
1. Berapa jam bapak / ibu menunggu kios setiap hari : ......... jam / hari
2. Saat ada pembeli, apakah bapak / ibu melayaninya dari dalam kios saja :
Ya / tidak
 3. Bila tidak, berapa kali rata – rata melayani keluar kios : ........... kali /jam
L. Selama menunggu kios, apakah bapak / ibu menggunakan masker : Ya/Tidak

DATA PENGETAHUAN RESPONDEN TERHADAP DEBU

1. Apakah debu bisa berdampak pada kesehatan
2. Penyakit apa saja yang disebabkan oleh debu
3. Bagaimana cara mengendalikan debu

DATA KESAKITAN :
A. Apakah selama 3 bulan terakhir, bapak / ibu pernah menderita sakit : Ya /
tidak
B. Bila Ya, Sakit apa : ...........................................................................................
C. Apakah penyakit tersebut pernah berulang : Ya / Tidak
D. Kemana bapak / ibu berobat :
- Ke puskesmas
- Ke dokter praktik
- Beli obat sendiri