Anda di halaman 1dari 15

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS AP

RS IBU DAN ANAK DIAN


SURVEY AKREDITASI JUNI 2019
No. STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 AP.1(Rumah sakit menentukan isi, Agar disiapkan bukti Menyiapkan dan 100% keterlibatan Sepanjang Nur Arafah
jumlah dan jenis asesmen awal pada keterlibatan keluarga melengkapi bukti keluarga dalam pelayanan Amd,Keb
disiplin medis dan keperawatan yang dalam melengkapi keterlibatan keluarga melengkapi asesmen
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat asesmen awal dalam pengisian awal dengan
kesehatan, pengkajian pasien dari dengan pengisian asesmen awal dengan pengisian
aspek biologis, psikologis, sosial, alloanamnesis pengisian Alloanamnesis alloanamnesis
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
)
2 AP.1.2(Asesmen awal masing-masing Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
pasien rawat jalan meliputi dalam RM RM Pencatatan riwayat Pencatatan riwayat pelayanan Amd,Keb
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil kesehatan dan hasil
pengkajian pasien dari aspek biologis, kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam pemeriksaan fisik
psikologis, sosial, ekonomi, kultural pemeriksaan fisik Form asesmen Awal dalam form asesmen
dan spiritual pasien.) dalam Form asesmen Rajal ada Form yg awal pasien Rawat
Awal Rajal ada sudah mengakomodir Jalan terisi
Form yg sudah
mengakomodir
3 (Asesmen awal masing-masing pasien Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, Agar disiapkan Bukti RM Pencatatan faktor Pencatatan faktor pelayanan Amd,Keb
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dalam RM bio psikososial kultural bio psikososial
dari aspek biologis, psikologis, sosial, Pencatatan faktor spiritual dalam Form kultural spiritual
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) bio psikososial Asesmen Awal Rajal ada dalam Form
kultural spiritual Form yg sudah Asesmen Awal Rajal
dalam Form mengakomodir sudah terisi dalam
Asesmen Awal Rajal RM
ada Form yg sudah
mengakomodir
4 (Asesmen awal masing-masing pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, dalam RM RM pencatatan pencatatan Diagnosa pelayanan Amd,Keb
riwayat kesehatan, pengkajian pasien pencatatan Diagnosa Diagnosa kerja medis kerja medis sesuai
dari aspek biologis, psikologis, sosial, kerja medis sesuai sesuai ICD 10 dan ICD 10 dan masalah
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) ICD 10 dan masalah masalah kesehatan kesehatan dalam
kesehatan dalam dalam Form Asesmen Form Asesmen Awal
Form Asesmen Awal Awal Rawat jalan ada Rawat jalan tercatat
Rawat jalan ada form yg sudah dlam RM
form yg sudah mengakomodir
mengakomodir
5 (Asesmen awal masing-masing pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, dalam RM RM Pencatatan Pencatatan Diagnosa pelayanan Amd,Keb
riwayat kesehatan, pengkajian pasien Pencatatan Diagnosa Diagnosa dan Rencana dan Rencana Asuhan
dari aspek biologis, psikologis, sosial, dan Rencana Asuhan Asuhan dalam Form dalam Form
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) dalam Form Asesmen Awal Rawat Asesmen Awal
Asesmen Awal Rawat jalan ada form yg sudah Rawat jalan tercatat
jalan ada form yg mengakomodir dalam RM
sudah
mengakomodir
6 (Asesmen awal masing-masing pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, dalam RM RM Pencatatan Re Pencatatan Re pelayanan Amd,Keb
riwayat kesehatan, pengkajian pasien Pencatatan Re Asesmen Awal setelah Asesmen Awal
dari aspek biologis, psikologis, sosial, Asesmen Awal satu bulan untuk kasus setelah satu bulan
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) setelah satu bulan akut atau non khronis untuk kasus akut
untuk kasus akut atau non khronis
atau non khronis tercatat dalam RM
7 (Asesmen awal masing-masing pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, dalam RM RM Pencatatan Re Pencatatan Re pelayanan Amd,Keb
riwayat kesehatan, pengkajian pasien Pencatatan Re Asesmen Awal setelah Asesmen Awal
dari aspek biologis, psikologis, sosial, Asesmen Awal tiga bulan untuk kasus setelah tiga bulan
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) setelah tiga bulan kronis atau penyakit untuk kasus kronis
untuk kasus kronis khronis misal Ibu atau penyakit
atau penyakit khronis dengan Gravida yang khronis tercatat
misal Ibu dengan kontrol teratur dalam RM
Gravida yang kontrol
teratur
8 AP.1.4(Asesmen awal pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
mencakup juga skrining status nutrisi, dalam RM RM Pencatatan Asesmen Asesmen Gizi dalam pelayanan Amd,Keb
kebutuhan fungsional, dan kebutuhan Pencatatan Asesmen Gizi dalam Form Form Asesmen Gizi
khusus lainnya, kemudian dirujuk Gizi dalam Form Asesmen Gizi bagi bagi pasien yang
untuk asesmen dan tindakan lebih Asesmen Gizi bagi pasien yang TERIDENTIFIKASI
lanjut jika perlu.) pasien yang TERIDENTIFIKASI RESIKO RESIKO
TERIDENTIFIKASI NUTRITIONAL selektif NUTRITIONAL
RESIKO NUTRITIONAL oleh staf kompeten Tercatat dalam RM
selektif oleh staf
kompeten
9 AP.1.4.1(Asesmen awal pasien Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
mencakup juga kebutuhan fungsional, dalam RM RM Pencatatan Identifikasi Resiko pelayanan Amd,Keb
termasuk risiko jatuh, kemudian Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh Jatuh dalam Form
dirujuk untuk asesmen dan tindakan Identifikasi Resiko dalam Form Asesmen Asesmen Awal
lebih lanjut jika perlu.) Jatuh dalam Form Awal sesuai dengan sesuai dengan
Asesmen Awal kelompok anak2 kelompok anak2
sesuai dengan dewasa dan geriatric dewasa dan geriatric
kelompok anak2 tercatat dalam RM
dewasa dan geriatric
10 (Asesmen awal pasien mencakup juga Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
kebutuhan fungsional, termasuk risiko dalam RM RM Pencatatan Asesmen Asesmen Resiko pelayanan Amd,Keb
jatuh, kemudian dirujuk untuk Pencatatan Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien Jatuh bagi pasien
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika Resiko Jatuh bagi yang TERIDENTIFIKASI yang
perlu.) pasien yang RESIKO JATUH selektif TERIDENTIFIKASI
TERIDENTIFIKASI oleh staf kompeten RESIKO JATUH
RESIKO JATUH dalam Form Khusus selektif oleh staf
selektif oleh staf sesuai Kriteria kompeten dalam
kompeten dalam Form Khusus sesuai
Form Khusus sesuai Kriteria tercatat
Kriteria dalam RM
11 AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
rawat jalan diskrining terhadap nyeri dalam RM RM Pencatatan lengkap Pencatatan lengkap pelayanan Amd,Keb
dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.) Pencatatan lengkap dan konsisten asesmen dan konsisten
dan konsisten nyeri guna evaluasi asesmen nyeri
asesmen nyeri guna berkala ulang tercatat dalam RM
evaluasi berkala
ulang
12 AP.1.6(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
regulasi tentang asesmen tambahan dalam RM tentang RM tentang asesmen asesmen tambahan pelayanan Amd,Keb
untuk populasi pasien tertentu.) asesmen tambahan tambahan untuk untuk populasi
untuk populasi populasi tertentu tertentu tercatat
tertentu gt ada dalam RM
Pencatatan Asesmen
bagi Populasi Khusus
lihat PAP 3 8
13 AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
untuk melakukan asesmen ulang bagi dalam RM RM pencatatan asesmen asesmen ulang pelayanan Amd,Keb
semua pasien dengan interval waktu pencatatan asesmen ulang apoteker dan apoteker dan
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk ulang apoteker dan nutrisionis dalam CPPT nutrisionis dalam
melihat respons pasien, dan kemudian nutrisionis dalam sesuai regulasi CPPT tercatat dalam
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan CPPT sesuai regulasi RM sesuai regulasi
atau rencana pulang.)
14 AP.4(Profesional Pemberi Asuhan Agar disiapkan Bukti Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
(PPA) bekerja secara tim memberikan dalam RM RM Pencatatan Verifikasi dan pelayanan Amd,Keb
asuhan pasien terintegrasi, masing- Pencatatan Verifikasi Verifikasi dan kolaborasi kolaborasi DPJP
masing melakukan asesmen berbasis dan kolaborasi DPJP DPJP selaku Team selaku Team Leader
pengumpulan Informasi, melakukan selaku Team Leader Leader tercatat dalam RM
analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.)
15 (Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Menyiapkan Bukti dalam 100% Sepanjang Nur Arafah
bekerja secara tim memberikan RM Pencatatan Rencana Rencana Asuhan pelayanan Amd,Keb
asuhan pasien terintegrasi, masing- Asuhan Lanjutan DPJP Lanjutan DPJP
masing melakukan asesmen berbasis Agar disiapkan Bukti dalam Form CPPT tercatat dalam RM
pengumpulan Informasi, melakukan dalam RM setelah memverifikasi
analisis untuk membuat rencana Pencatatan Rencana dan kolaborasi hasil
asuhan (IAR), dengan dokter Asuhan Lanjutan asuhan PPA lainnya
penanggung jawab pemberi pelayanan DPJP dalam Form
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang CPPT setelah
mengintegrasikan asuhan, termasuk memverifikasi dan
menentukan prioritas kebutuhan kolaborasi hasil
mendesak bagi pasien rawat inap.) asuhan PPA lainnya
16 AP.5(Pelayanan laboratorium Agar disiapkan Sp Koordinasi dan - September Indri
tersedia untuk memenuhi PK kerjasama dengan Sp 2019 Nursafitri
kebutuhan pasien, dan semua PK dalam bidang
pelayanan sesuai peraturan diagnostic
perundangan.)
17 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Membuat dan Terdapatnya Sk Agustus 2019 Indri
bahwa seorang (atau lebih) yang Bukti proses mempersiapkan Direktur diikuti Nursafitri
kompeten dan berwenang, pertemuan atau proses pertemuan dengan
bertanggung jawab mengelola risalah untuk penyusunan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) penyusunan regulasi kepatuhan dan
regulasi yang tindak lanjut
berlaku sampai sesuai dengan
diterbitkan SK Dir regulasi yang telah
RS ttg disusun
Pemberlakuannya
lengkapi dengan
monev kepatuhan
pelaksanaannya
agar disiapkan
tindak lanjut
pengembangannya
mengikuti siklus
PDSA sebaiknya
setiap semester
atau sekurang2nya
setiap akhir tahun
anggaran

18 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Koordinasi dan Adanya pelaksanaan Setiap bulan Indri
bahwa seorang (atau lebih) yang tentang pelaksanaan mempersiapkan program kendali Nursafitri
kompeten dan berwenang, program kendali laporan program mutu yang
bertanggung jawab mengelola mutu sesuai dengan kendali mutu agar menggambarkan
pelayanan laboratorium.) TKRS 11 dan PMKP 6 kesinambungan
sesuai dengan TKRS 11
gt ada Laporan antara hasil
dan PMPK 6 tentang
mencakup pemeriksaan
pelaksanaan program kendali mutu validasi data dan
subprogram di laboratorium hasil analisis data
pengendalian Mutu
Lab

19 AP.5.2(Semua staf laboratorium Agar disiapkan Bukti Indri


mempunyai pendidikan, pelatihan, Analisa Pola Nursafitri
kualifikasi dan pengalaman yang Ketenagaan Lab
dipersyaratkan untuk mengerjakan dikaitkan dengan
pemeriksaan.) kebutuhan dan
beban kerja ada dlm
pedoman
Pengorganisasiaan
Inst Lab atau Pola
ketenagaan Ins Lab
Ada laporan
kecukupan atau
kekurangannya
dalam Tahun
Anggaran Berjalan
dan RTL
20 (Semua staf laboratorium mempunyai Agar disiapkan Sp PK Melakukan krediansial Adanya SPK dan Oktober 2019 Indri
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan dengan bukti untuk staf RKK di dalam file Nursafitri
pengalaman yang dipersyaratkan kredensial dari staf laboratorium ke kepegawaian staf
untuk mengerjakan pemeriksaan.) medis laboratorium rumah sakit yang laboratorium
yang membuat
sudah bermitra bestari
interpretasi sesuai
dengan KKS 1 gt
ada hasil kredensial
berupa SPK dan RKK
setiap dokter SpPK
Lengkapi dalam File
Kepegawaian staf
medis tsb
21 AP.5.3(Rumah sakit menyusun Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Adanya laporan Setiap Bulan Indri
program manajemen risiko di Laporan pelaksanaan laporan untuk berita acara ke Nursafitri
laboratorium, dilaksanakan, dilakukan subprogram subprogram Direktur RS dengan
evaluasi, di dokumentasikan dan Menejemen Resiko menejemen resiko Lab tembusan ke IPRS
program sejalan dengan program Lab ke Dir RS dengan
ke Direktur RS dengan dan Panitia PPI RS
manajemen risiko fasilitas dan tembusan ke IPRS
tembusan ke IPRS dan Tentang
program pencegahan dan dan Panitia PPI RS
pengendalian infeksi.) panitia PPI RS pelaksanan
menejemen resiko
di lab
22 (Rumah sakit menyusun program Agar disiapkan Bukti Melakukan orientasi 100% staff lab Oktober 2019 Indri
manajemen risiko di laboratorium, pelaksanaan 1 dan pelatihan mengetahui Nursafitri
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di Orientasi 2 Pelatihan berkelanjutan ongoing prosedur
dokumentasikan dan program sejalan berkelanjutan bagi staf lab tentang keselamatan kerja
dengan program manajemen risiko ongoing bagi staf prosedur keselamatan dan keamanan dan
fasilitas dan program pencegahan dan laboratorium sesuai kerja dan keamanan patuh dalam
pengendalian infeksi.) dengan KKS 7 dan
dalam kepatuhan penggunaan APD
KKS 8 gt ada
penggunaan APD dan dan pengelolaan
Laporan pelaksanaan
Subprogram pengelolaan limbah limbah Lab
Orientasi Staf Lab Lab
orietnasi khusus ttg
prosedure
keselamatan dan
keamanan seperti
kepatuhan
penggunaan APD
pengelolaan limbah
Lab dan Subprogram
diklat dengan materi
tatakelola B3 baru
Jika tdk ada
pengadaan B3 baru
berarti tdk ada
kegiatan diklat
23 AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Sosialisasi ke seluruh 90% staff RS September Indri
regulasi bahwa unit laboratorium pelaksanaan 1 staff RS tentang 2019 Nursafitri
melaksanakan proses untuk manajemen risiko mengetahui resiko
manajemen resiko
mengurangi risiko infeksi akibat fasilitas sesuai fasilitas dan resiko fasilitas dan resiko
paparan bahan-bahan dan limbah dengan MFK 5 EP 3 2
infeksi di lab dan
biologis berbahaya.) risiko infeksi sesuai infeksi di lab dan
mempersiapkan
dengan PPI 7 gt
ada Laporan laporan mencakup mengetahui
pelaksanaan subprogram tersebut
bagaimana cara
subprogram
Manajemen Risiko untuk mengurangi
mencakup Risiko
Fascilitas dan Resiko resiko terpapar
Infeksi lakukan bahan bahan dan
Sosialisasi
subprogram ini ke limbah biologis
seluruh staf RS
berbahaya
24 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Adanya kegiatan September Indri
bahwa unit laboratorium sesuai dengan MFK 5 kegiatan staf lab staff Lab untuk 2019 Nursafitri
melaksanakan proses untuk EP 3 gt ada monev terkait menejemen mengurangi resiko
mengurangi risiko infeksi akibat beberapa kegiatan resiko fasilitas dan infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah staf lab terkait
infeksi. Redesign paparan bahan-
biologis berbahaya.) menejemen Resiko
untuk ketersediaan bahan dan limbah
fascilitas dan infeksi
meliputi Pegendalian Eye Washer biologis berbahaya
paparan Aerosol dan tersedianya
Kepatuhan Eye Washer
penggunaan APD dan
prosedure
dekontaminasi
termasuk
tersedianya Eye
Washer
pengendalian Resiko
penularan melalui
darah tatakelola
bahan MSDS
tatakelola specimen
dll

25 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Adanya laporan Setiap Bulan Indri
bahwa unit laboratorium Laporan Pelaksanaan laporan identifikasi pelaksanaan Nursafitri
melaksanakan proses untuk tahapan evaluasi langkah tahapan
mengurangi risiko infeksi akibat pengendalian resiko koreksi laporan ke pengendalian
paparan bahan-bahan dan limbah jika ada kasus mulai IPRS resiko ke IPRS
biologis berbahaya.) dengan pelaksanaan
identifikasi evaluasi
langkah koreksi
laporan ke IPRS jika
tdk ada kasus dicatat
dan dilaporkan NIHIL
26 AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan buku Adanya Sepanjang Indri
hasil laboratorium yang kritis.) monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis dokumentasi Pelayanan Nursafitri
Pelaporan Nilai Kritis untuk dicatat dan untuk pelporan
secara berkala ditindak lanjuti nilai kritis beserta
termasuk Tindak
dengan tindak
Lanjut RTL atau
lanjut, ketepatan
upaya
penyelesaiannya waktu, penerima
meliputi ketepatan yang tepat, upaya
waktu penerima penyelesaian dan
yang tepat second second opinion lab
opinion lab luar luar untuk
untuk klarifikasi klarifikasi
27 AP.5.4(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Pemantauan respond Adanya Sepanjang Indri
kerangka waktu penyelesaian pencatatan dan time di buku register dokumentasi Pelayanan Nursafitri
pemeriksaan laboratorium.) evaluasi waktu lab pencatatan dan
penyelesaian evaluasi waktu
pemeriksaan
penyelesaian
laboratorium sesuai
pemeriksaan
dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2 gt laboratorium
ada monev
pemantauan Respon
Time terutama
untuk nilai Hasil
Kritis
28 AP.5.5(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan form Adanya form September Indri
regulasi yang mengatur tentang uji pelaksanaan checklist surveilance checklist 2019 Nursafitri
fungsi, inspeksi, pemeliharaan, Surveilance Harian harian untuk alkes surveillance untuk
kalibrasi secara tetap (regular) form cek list termasuk langkah pelaksanaan
terhadap semua peralatan yang surveillance
trouble shooting monitoring dan
digunakan untuk pemeriksaan di Berfungsinya Alkes
sesuai manual alat tindakan terhadap
laboratorium dan hasil pemeriksaan termasuk langkah
didokumentasikan.) trouble shooting kegagalan fungsi
sesuai Manual Alat alat
29 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Terdapat September Indri
yang mengatur tentang uji fungsi, dilakukan evaluasi dokumentasi untuk dokumentasi untuk 2019 Nursafitri
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi berkala dan tindak dilakukan nya uji fungsi, uji fungsi, inspeksi,
secara tetap (regular) terhadap semua lanjut terhadap inspeksi, pemeliharaan, pemeliharaan, dan
peralatan yang digunakan untuk kegiatan a s d g kalibrasi secara tetap hasil pemeriksaan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil dalam Maksud dan (regular) terhadap
pemeriksaan didokumentasikan.) Tujuan sertakan semua peralatan yang
monevnya digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
30 AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan Agar disiapkan Daftar Mempersiapkan Semua reagen Juli 2019 Indri
lainnya tersedia secara teratur dan di BHP Reagen yang daftar BHP, stock sudah terlabelisasi Nursafitri
evaluasi akurasi dan presisi hasilnya.) dilabelisasi termasuk opname dan termasuk golongan
golongan MSDS pelabelan reagen MSDS dan adanya
daftar BHP dan
stock opname
reagen
31 (Reagensia essensial dan bahan lainnya Agar disiapkan 1 Melaksanakan audit Adanya Form stock Setiap Bulan Indri
tersedia secara teratur dan di evaluasi Bukti form ceklis 2 reagen opname. Semua Nursafitri
akurasi dan presisi hasilnya.) Bukti pelaksanaan reagen sudah di
audit gt ada monev catat di buku stock
Stock Opname opname termasuk
sebagai langkah pencatatan reagen
audit reagens yang kadaluwarsa
termasuk pencatatan
reagen yg
kadaluwarsa
32 AP.5.9(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Melaksanakan validasi Adanya Agustus 2019 Indri
regulasi untuk melaksanakan prosedur pelaksanaan validasi metoda tes dan dokumentasi Nursafitri
kendali mutu pelayanan laboratorium, metoda tes gt Ada melengkapi form validasi metoda
di evaluasi dan dicatat sebagai Rekapitulasi Monev monevnya tes
dokumen.) Mutu mencakup
Validasi Test
lengkapi dengan
Form monevnya
33 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Melaksanakan Hasil pemeriksaan Sepanjang Indri
untuk melaksanakan prosedur kendali pelaksanaan pencatatan hasil sudah dicatat Pelayanan Nursafitri
mutu pelayanan laboratorium, di surveilans harian dan pemeriksaan dibuku register
evaluasi dan dicatat sebagai pencatatan hasil beserta dengan
dokumen.) pemeriksaan gt ada
pencatatn
Rekap Ep 2 diatas
surveillance harian
mencakup
Surveilance Harian seperti kepatuhan
sertakan Form penguunaan APD
monevnya
34 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan Bukti Melaksanakan Adanya Juli 2019 Indri
untuk melaksanakan prosedur kendali pelaksanaan tindakan koreksi cepat dokumentasi Nursafitri
mutu pelayanan laboratorium, di tindakan koreksi dan di catat pencatatan
evaluasi dan dicatat sebagai cepat gt ada tindakan koreksi
dokumen.) Rekap Ep 2 diatas
cepat
mencakup koreksi
cepat sertakan
Form monevnya
35 AP.5.10(Laboratorium rujukan yang Agar disiapkan Bukti Koordinasi dan - September Indri
bekerja sama dengan rumah sakit penetapan staf yang kerjasama dengan Sp 2019 Nursafitri
mempunyai ijin, terakreditasi, ada bertanggung jawab PK dalam bidang
sertifikasi dari pihak yang berwenang.) mereview dan diagnostic
menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari
laboratorium rujukan
gt ada di AP5 Ep1 ttg
Pedoman
Pengorganisasian Lab
berisi Uraian tugas
staf UTW terkait
tanggung jawab hasil
pemeriksaan
Lengkapi dengan
Ekspertis Lab di
verifikasi dan
ditandatangani SpPK
yang berwenang
36 (Laboratorium rujukan yang bekerja Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Adanya catatan Setiap Tahun Indri
sama dengan rumah sakit mempunyai Laporan Akhir Tahun laporan akhir tahun dan laporan atas Nursafitri
ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari atas pelaksanaan atas pelaksanaan Lab pelaksanaan MOU
pihak yang berwenang.) MOU dengan Lab rujukan
Rujukan dengan
melampirkan
kegiatan PME nya
Lengkapi dengan
disposisi Direktur RS
meneruskan atau
menghentikan MOU
37 AP.5.11(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan 1 Mempersiapkan SOP Adanya SOP dan September Indri
regulasi tentang penyelenggaraan Bukti tentang dan Form di RM untuk terdapatnya form 2019 Nursafitri
pelayanan darah dan menjamin penjelasan tentang inform concent inform consent
pelayanan yang diberikan sesuai tujuan manfaat pemberian darah serta tentang pemberian
peraturan perundang-undangan dan risiko dan komplikasi penjelasan tentang produk darah di
standar pelayanan.) pemberian transfusi tujuan, manfaat, RM
darah dan produk resiko dan komplikasi
darah 2 Bukti
pemberian darah dan
persetujuan
produk darah
pemberian darah dan
produk darah sesuai
dengan PAB 7 1 gt
ada Inform Consent
IC Pemberian Darah
lengkapi dengan SPO
koordinasi dengan
pokja HPK
38 (Rumah sakit menetapkan regulasi Agar disiapkan 1 Mempersiapkan form Adanya form September Indri
tentang penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring dan monitoring dan 2019 Nursafitri
darah dan menjamin pelayanan yang monitoring dan evaluasi pemberian evaluasi
diberikan sesuai peraturan perundang- evaluasi pemberian transfusi darah bila pemberian darah
undangan dan standar pelayanan.) transfusi darah dan
terjadi reaksi transfusi
produk darah 2
Bukti pelaksanaan
laporan bila terjadi
reaksi transfusi
sesuai dengan PMKP
9 2 EP 2 gt ada
pencatatan
Pemberian darah
dalam RM lengkap
dengan Form
Monitoring sertakan
Monev atau laporan
berkala yan darah
mencakup ada
tidaknya reaksi
transfusi
39 AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan form Adanya September Indri
regulasi bahwa seorang profesional supervisi 1 Bukti check list supervise pendokumentasian 2019 Nursafitri
yang kompeten dan berwenang, form check list ceklis dan pencatatan, dan form check list
bertanggung jawab untuk 2 Bukti pelaksanaan permintaan sampai supervise untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan supervisi gt ada
pendokumentasiannya pencatatan dan
menjamin pelayanan yang diberikan pencatatan Yan
permintaan darah
sesuai peraturan perundangan dan darah mengikuti
standar pelayanan.) fungsinya mulai
Permintaan sampai
pendokumetasiannya
sertakan regulasi
Supervisi termasuk
oleh petugas PMI
40 AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan Agar disiapkan Bukti Mempersiapkan Adanya laporan Setiap Bulan Indri
program dan pelaksanaan kendali pelaksanaan laporan berkala dan berkala dan form Nursafitri
mutu. Pelayanan darah sesuai program kendali pelaksanaan program pelaksanaan
peraturan perundang-undangan.) mutu gt ada pengendalian mutu program
Kegiatan atau Monev
pengendalian
pelaksanaan
mutu
subprogram Dal Mut
dan Laporan berkala