HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

- Establecimiento de salud: Hospital Regional de Ica

- Servicio: Departamento de Pediatría - Hospitalización
- Cama: 316 – A
- N° DE HISTORIA CLÍNICA: 486102

I. FILIACIÓN:

- Nombre y apellido:
- Edad: 13 Años

II.- ENFERMEDAD ACTUAL DIRECTA

 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en región torácica, alza térmica,Tos

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: +/-02 semanas
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
 RELATO DE ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace +/- 2 semanas su menor hija inicia con tos
seca por las noches, sudoración nocturna, pérdida de peso. AL
OCTAVO día inicia con dolor en región costal izquierda por lo cual
acude a consulta privada donde le dan tratamiento el cual no
recuerda dosis ni medicación, Al no ver mejoría posterior a tres días de
medicación, es llevada al catorceavo día al centro de salud de su
localidad por presentar dolor en regional torácico costal izquierdo,
dificultad respiratoria, alza térmica cuantificada de 38° C, es por estos
motivos que deciden referirla a la emergencia de este nosocomio.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
Hambre: Disminuido
Sed: Disminuido
Orina: 3 veces por día, de características amarilla clara
Deposiciones: 1 vez por día de consistencia blanda
Sueño: Intranquilo

III. ANTECEDENTES

A) ANTECEDENTES GENERALES

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  Vivienda:
- Material: Material noble, cuenta con servicios básicos.
- Tipo de vivienda: urbano
- Crianza de animales en el hogar: Niega
 Alimentación:
- Predominio a carbohidratos.
 Vestimenta: De acuerdo a edad y estación
 Higiene: Regular
 Condición socioeconómica: Media

B) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRE - NATALES

 Fórmula obstétrica (Madre): G2P1001

 Enfermedades durante el embarazo (Madre): Niega
 CPN: Completo
 Vacunas antitetánicas : Refiere 2 dosis
 VIH Y VDRL: No reactivo

ANTECEDENTES NATALES

 Parto: Eutócico
 Edad gestacional: 38 semanas
 Peso: 3250 gr
 Talla: ¿?
 Llanto al Nacer: de inmediato

ANTECEDENTES POST NATALES

Alimentacion: Lactancia materna exclusiva

Inmunizaciones: Completo
Desarrollo psicomotor: Normal

C) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades Anteriores: Hepatitis A (Dx hace 2 años),

Convulsión (1 año y 6 meses con 4 años de tratamiento, no
recuerda tto),varicela
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Alergias a medicamentos: niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Hospitalizaciones: por la convulsión

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 D) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Aparentemente sano.
 Madre: Aparentemente sana.
 Primo materno: Con TBC hace 10 años con tto
IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, en

aparente regular estado general, regular estado de hidratación y
nutrición. Despierto al momento del examen, activo y reactivo. Ventila
espontáneamente, afebril, facie no característica. Con vía periférica en
mano izquierda.

B) FUNCIONES VITALES:

- Frecuencia cardiaca: 105 rpm

- Frecuencia respiratoria: 46 rpm
- Temperatura: 37 °C
- Sat O2: 96%
- Peso: 58kg
- Talla: 151cm
- IMC:26

ANTROPOMETRÍA:

PESO ACTUAL 58.800 Kg

TALLA ACTUAL 151 cm

TALLA IDEAL 155 CM

EXAMEN FISICO GENERAL

1. PIEL: color trigueña Caliente, elástica, deshidratada, mucosas

semisecas,higene adecuada llenado capilar menor a 2 segundos.
2. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas en manos y pies.

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 4. SISTEMA OSTEOARTICULAR: ARTICULACIONES: Movilización activa y
pasiva conservada
5. SISTEMA MUSCULAR: Tono y trofismo conservado Músculos: No atrofias.

EXAMEN FISICO REGIONAL

1. CABEZA:
 CABELLO:color negro, grueso, de regular cantidad, de
buena implantación
 CRANEO: Normocéfalo.no presenta tumoraciones ni
deformidades
 CARA: simétrica
 OJOS: pupilas fotorreactivas, isocóricas.centrales
 CONJUNTIVAS: ligeramente pálidas.
 OREJAS: simétricas. Conducto auditivo externo permeable
 NARIZ: simétrica, central, fosas nasales permeables.
 BOCA: lengua semihumeda, labios simétricos
 OROFARINGE Y AMÍGDALAS: sin congestión

2. CUELLO: cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación yugular.ni se palpa

adenomegalias

A. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIÓN: dificultad respiratoria Tórax simétrico,respiración superficial, no se

observa deformidades ni tumoraciones, tos con secreción blanca
PALPACIÓN: piel caliente amplexación y amplitud disminuida hemitórax izquierdo
Expansión torácica conservada en CP derecho, vibraciones vocales abolidas
en 2/3 inferior de hemitórax izquierdo. dolor a la comprensión de hemitórax
inferior izquierdo
.PERCUSIÓN: sonoridad en hemitórax, Derecho , ⅔ MATIDEZ en hemitórax izquierdo.
AUSCULTACIÓN: Murmullo Vesicular pasa rudo en hemitórax Derecho. mv abolidos en
⅔ hemitórax izquierdo, repitos en base de CP Derecho difusos
B. EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.

PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSIÓN: Área cardiaca con matidez conservada
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos regulares.

C. EXAMEN REGIONAL ABDOMEN

INSPECCIÓN: Simétrico, no se observa circulación colateral

PALPACIÓN: Abdomen blando/depresible, dolor a la palpación epigastrio que irradia
a region costal izquierda de intensidad 4/10.
PERCUSIÓN: Timpanismo, matidez hepática conservado.
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.

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 D. APARATO GENITO-URINARIO

INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo masculino

PALPACIÓN: PRU (-) Bilaterales PPL (-) bilateral

E. EXTREMIDADES

MIEMBRO SUPERIOR: Movilidad conservada, tono y trofismo conservado

MIEMBRO INFERIOR: Movilidad conservada, tono y trofismo conservado

F. EXAMEN NEUROLÓGICO

ESATADO DE CONCIENCIA: Despierto

ACTITUD: Sentado

FUERZA MUSCULAR: Conservado

SENSIBILIDAD: Conservado

TONO: Conservado

TROFISMO: Conservado

PUPILAS: Isocoricas, fotorreactivas

REFLEJOS OSTEOTENDINOSO: Conservado

No signos meníngeos, no rigidez de nuca

DIANÓSTICO, SIGNOS Y SÍNTOMAS

SINTOMAS SIGNOS

 Nauseas  ⅔ MATIDEZ en hemitórax izquierdo.

 Vómitos  crépitos en base de CP Derecho
 Dolor  tos con secreción blanca
abdominal  Murmullo Vesicular abolidos en ⅔
hemitórax izquierdo
 dolor a la comprensión de hemitórax inferior
izquierdo
 vibraciones vocales abolidas en 2/3 inferior de
hemitórax izquierdo
 amplexación y amplitud disminuida
hemitórax izquierdo
 Mucosas secas

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  SINDROMES:
 Síndrome doloroso
 síndrome condensación pulmonar
 Síndrome pleuroparenquimatoso
 Sindrome febril

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 TBC pulmonar
 HTP
 Ca. Pulmonar

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
 NAC
 Complicación con derrame paraneumonico
 D/C TBC pulmonar

 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
 Sobrepeso

 PLAN DE TRABAJO:
 Dieta blanda + LAV
 Control de temperatura cada 4 horas
 Paracetamol 10 mg/kg
 Metamizol 750 mg
 CFV
 CFB

DIAGNOSTICO FINAL:

NEUMONIA COMPICADA IZQUIERDA

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

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