ANEXO V

CASA GRANDE

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

ARRESTEGUI GARCIA JUAN PABLO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE 45754867
Correo Electrónico

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

ALCANTARA PAREDES ANYELA NOHELY

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

47938751
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio
LA LIBERTAD ASCOPE CASA GRANDE
Departamento Provincia Distrito

AA.HH 17 DE MARZO D5 11 CALLE 04

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo FichaPartida Electrónica

Registro de Mandatos de:

Anexo A (Pág. 2 de 2)
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

Apellido PaternoApellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo
Electrónico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo
Electrónico
5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo
Electrónico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo FichaPartida Electrónica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO

Los suscritos declaramo que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

ARRESTEGUI GARCIA JUAN PABLO ALCANTARA PAREDES ANYELA NOHELY

DNI N° 45754867 DNI N° 47938751