SPO PENCATATAN REKAM MEDIS

Rumah Sakit Tk.IV.13.07.01 No.

No. Dokumen Halaman
Wirabuana Revisi
1/8
jl. Sisingamangaraja no. 4 Palu 0

Telp (0451) 411903/421575

Email:rs.wirabuanapalu@yahoo,co.id
Ditetapkan
Kepala Rumkit Tk.IV 13.07.01

Wirabuana Palu

Tanggal Terbit
SPO
2018
dr.Dudy Kusmartono Sp.B

Mayor Ckm NRP

11010016080375
Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat
keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamneses, penentuan fisik,
laboraturium, diagnosa segala pelayanan dan
PENGERTIAN
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat
1. Menunjang terlaksananya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
TUJUAN kesehatan Rumah Sakit
2. Merekam secara lengkap data medis pasien
untuk kepentingan tersedianya informasi yang
sewaktu – waktu diperlukan
1. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis
yang lengkap dan akurat
2. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien
KEBIJAKAN harus dicatat dalam lembaran rekam medis
sesuai dengan wewenang dan tanggung
jawabnya
3. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien
harus atas persetujuan pasien, baik lisan
 maupun tertuis. Tindakan yang berisiko tinggi
harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari
dan dijaga kerahasiaannya
A. . Prosedur Umum
1. Pencatatan berkas dilakukan segera setelah
pemberian pelayanan kepada pasien
2. Pencatatan berkas dilakukan sesuai dengan
juknis dan prosedur pengisian berkas rekam
medis yang telah ditetapkan
3. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam
medis harus jelas, terbaca, tidak senjang
dan tidak mengandung sindiran
4. Penulisan symbol dan singkatan dalam
pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur symbol dan
singkatan yang telah ditetapkan
5. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan
dengan cara apapun. Kesalahan tulisan
cuup dicoret dan dibetulkan kemudian
diparaf dan ditulis tanggal / waktu
pembetulannya
6. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian
P rekam medis adalah dokter, perawat dan
R tenaga kesehatan non medis yang
berhubungan langsung dengan pasien,
O antara lain :
S a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi dan dokter gigi spesialis yang
E melayani pasien di rumah sakit
D
b. Dokter tamu yang merawat pasien di
U rumah sakit
R c. Residen yang sedang melaksanakan
kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan
tenaga para non medis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam
pelayanan kepada pasien, antara lain :
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium (analis medis), gizi, farmasi
klinis, anestesi, piñata rontgen,
rehabilitasi medic dan fisiotherapy, dan
petugas rekam medis

B. Prosedur Pencatatan
1. Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi
Rawat Jalan (IRJ)
a. Pencatatan di Tempat Pendaftaran
Rawat Jalan
1) Petugas melakukan registrasi
dengan input mengenai identitas
 pasien yang meliputi :
a) Nama
b) Alamat
c) Nomor telepon
d) Tanggal lahir
e) Jenis kelamin
f) Pekerjaan
g) Nama suami / istri
h) Pekerjaan suami / istri
i) Nama orang tua
j) Pekerjaan orang tua
2) Identitas tersebut diatas dimasukkan
ke dalam computer program
registrasi “pendaftaraan pasien”
3) Petugas mencatat identitas pasien
pada berkas rawat jalan, sekurang –
kurangnya meliputi :
a) Nomor rekam medis
b) Nama
c) Alamat
d) Umur
e) Pekerjaan
4) Petugas juga mencatat identitas
pasien pada Kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien
untuk dibawa kembali setiap berobat
di Rumah Sakit Tk.IV 13.07.01
Wirabuana
b. Pencatatan Di Poliklinik Yang Dituju
1) Dokter
a) Mencatat anamneses, hasil
pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis rawat
jalan
Memberi surat pengantar untuk
pemeriksaan
b) penunjang diagnostic / MRS /
dirujuk ke RS lain / dikonsulkan
ke dokter spesialis

2) Perawat
a) Mencatat pada buku regester
tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan
b) Melakukan sensus harian,
pencatatan tindakan yang
dibeikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya
c. Pencatatan Di Rekam Medis
1) Mencatat berkas keluar untuk
kepentingan Poliklinik pada tracer
manual
 2) Mencatat berkas yang mempunyai
nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
3) Menerima berkas rawat jalan
poliklinik dan mencatatnya pada
buku catatan berkas masuk

2. Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi

Gawat Darurat (IGD)
a. Pencatatan Di Tempat Pendaftaran
Gawat Darurat
1) Petugas melakukan registrasi
dengan input mengenai identitas
pasien yang meliputi :
a) Nama
b) Alamat
c) No telepon
d) Tanggal lahir
e) Jenis kelamin
f) Pekerjaan
g) Nama suami / istri
h) Pekerjaan suami / istri
i) Nama orang tua
j) Pekerjaan orang tua
2) Identitas tersebut dimasukkan ke
dalam computer program
pendaftaran pasien SIM-RS
3) Petugas mencatat identitas pasien
pada berkas IGD, meliputi :
a) Nomor rekam medis
b) Nama
c) Alamat
d) Umur
e) Pekerjaan
4) Petugas juga mencatat nama pasien
dan nomor rekam medis pada Kartu
Berobat dan menyerahkannya
kepada pasien untuk dibawa kembali
setiap berobat di Rumah Sakit Tk.IV
13.01 Wirabuana

b. Pencatatan Rekam Medis Di Instalasi

Gawat Darurat
1) Dokter
a) Mencatat anamnesa, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi
dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis IGD
b) Memberi surat pengantar untuk
pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS / dirujuk ke
rumah sakit lain / dikonsulkan ke
dokter spesialis
2) Perawat
a) Mencatat pada buku register
 tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan
b) Melakukan sensus harian,
pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya
c. Pencatatan Di Rekam Medis :
1) Mencatat berkas keluar untuk
kepentingan IGD pada tracer manual
2) Mencatat berkas yang mempunyai
nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
3) Menerima berkas rawat jalan
poliklinik dan mencatatnya pada
buku catatan berkas masuk

3. Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat

Inap
a. Pencatatan Di Tempat Pendaftaran
1) Petugas mencatat identitas pasien
pada form 1 yang meliputi :
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Dirawat yang ke
e) Umur
f) Tanggal lahir
g) Jenis Kelamin
h) Pekerjaan
i) Status perkawinan
j) Pendidikan terakhir
k) Nama keluarga
l) Alamat keluarga
m) Nama penanggung jawab
n) Alamat penanggung jawab
o) Rujukan dari
2) Berdasarkan Surat Persetujuan
Rawat Inap, mencatat kelas
perawatan yang diinginkan pasien /
keluarga
3) Mencatat tanggal dan jam MRS
b. Pencatatan Di IRJ / IGD
1) Dokter
a) Mencatat anamnese, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi
dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis IGD
dan mencatat formulir form 2
sebagaimana prosedur
kewenangan pengisian berkas
rekam medis
b) Memberi surat pengantar untuk
pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS / dirujuk ke RS
 lain / dikonsulkan ke dokter
spesialis
2) Perawat :
a) Mencatat asuhan keperawatan
yang telah dilakukan untuk
pasien
b) Mencatat pada buku register
tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan
c) Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya
d) Mengisi rekam medis / asuhan
keperawatan (form 4.1 s/d 4.3)
dengan lengkap mulai dari
identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan
tindakan / asuhan keperawatan
mandiri perawat
c. Pencatatan Di Rawat Inap
1) Perawat :
a) Mengisi rekam medis / asuhan
keperawatan (form 5.1 s/d 5.4)
dengan lengkap mulai dari
identitas pasien, implementasi
instruksi dokter
sampai dengan tindakan /
asuhan keperawatan mandiri
perawat
b) Mengusulkan perawatan pasien
kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam
lembar asuhan keperawatan
serta membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada
form tersebut
c) Membuat sensus harian dan
laporan setiap tribulan (Februari,
Mei, Agustus, November)
d) Membuat Surat Keterangan,
antara lain :
1. Surat Keterangan Sakit
2. Surat Keterangan Kelahiran
3. Surat Keterangan Kematian
4. Surat Keterangan Keluar
dari ruang perawatan
5. Surat Pernyataan Pulang
Paksa
2) Dokter (di Ruang Perawatan) :
a) Merawat pasien dan mencatat
riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil
pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan
 kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan
dan nama terang pada berkas
rekam medis
b) Membuat persetujuan tindakan
medis dengan pasien / keluarga
untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang
berlaku
c) Membuat Resume Medis

4. Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

a. Petugas melakukan registrasi dengan
input mengenai identitas pasien yang
meliputi :
1) Nama
2) Alamat
3) Nomor telepon
4) Tanggal lahir
5) Jenis kelamin
6) Pekerjaan
7) Nama suami / istri
8) Pekerjaan suami / istri
9) Nama orang tua
10) Pekerjaan orang tua
b. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke
dalam computer program pendaftaran
pasien atau dalam buku register
bencana apabila terjadi kerusakan pada
sistem informasi rumah sakit
c. Petugas mencatat identitas pasien pada
berkas rawat medis bencana, meliputi :
1) Nomor registrasi bencana
2) Nama
3) Alamat
4) Umur
5) Jenis dan kode bencana
6) Waktu kejadian bencana
7) Lokasi / wilayah terjadinya bencana
8) Sarana trasportasi ke rumah sakit
d. Pencatatan bagi :
1). Dokter :
a). Mencatat triage, anamnesa,
hasil pemeriksaan, diagnose,
terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam
medis bencana disertai tanda
tangan dan code / nama dokter
b). Memberi surat pengantar
untuk pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS /dirujuk ke RS
lain / dikonsulkan ke dokter
spesialis.
2). Perawat :
 a) Mencatat tekanan darah,
nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut,
bentuk rambut, ukuran
rambut, bentuk tubuh, warna
kulit) pada berkas rekam
medis bencana
b) Melakukan sensus harian,
pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
e. Pencatatan Di Rekam Medis
1) Merekap data korban / pasien
yang ditangani Rumah Sakit
Tk.IV 13.07.01 Wirabuana
berdasarkan
- Jumlah korban
- Jenis kelamin korban
bencana
- Pengelompokan usia korban
bencana
- Klasifikasi luka korban
bencana
- Jumlah pasien rawat jalan,
rawat inap dan dirujuk
- Jumlah dan nama korban
yang meninggal
2) Melengkapi data registrasi
pasien yang masih kosong
3) Mengganti nomor regitrasi
bencana menjadi nomor rekam
medis pasien

1. Rekam Medis, Pendaftaran/Front Office

2. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Rawat Inap
4. Dokter