KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR

I DATA UMUM
NAMA PASAR : ................................................
ALAMAT : ................................................
NAMA PENGELOLA PASAR : ................................................
PROVINSI : ................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................
KECAMATAN :.................................................
PUSKESMAS : …………………………………………..

II DATA FISIK

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPNONEN YANG DINILAI

1 2 3 4

A LOKASI 5
(Nilai maksimal 500)
1. Sesuai rencana umum tata ruang
2. Tidak terletak pada daerah rawan bencana

3. Tidak terletak pada daerah rawan

kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah bekas
pembuangan akhir
5. Mempunyai batas wilayah yang jelas

BANGUNAN PASAR (Nilai

B maksimal 2300) 20
1 Umum 0.5 Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2 Penataan ruang dagang 4 1. Pembagian area sesuai dengan
peruntukkannya (Zonning)
2. Zonning dengan identitas lengkap
3. Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter

4. Jarak tempat penampungan dan

pemotongan unggas denagn bangunan pasar
minimal 10 meter atau dibatasi tembok
5. Pestisida dan bahan berbahaya beracun
terpisah dengan zona makanan dan bahan
pangan
3 Ruang kantor pengelola 0.5 1. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai
2. Pencahayaan minimal 200 lux
3. Tersedia toilet dan tempat cuci tangan
4 Tempat penjualan bahan pangan 15
makanan
4.1 Tempat penjualan bahan pangan 4
makanan 1. Meja tempat penjualan (nilai 100)
 a. Tahan karat
b. Rata
c. Kemiringan
d. Tinggi 60 cm
2. Karkas daging digantung
3. Alas potong (talenan) tidak terbuat dari kayu,
tidak beracun, kedap air dan mudah
dibersihkan

4. Tempat penyimpanan bahan pangan dengan

rantai dingin (cold chain ) bersuhu (4-10 oC)
5. Tersedia tempat pencucian bahan pangan
dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi: (nilai 14)
a. Sabun
b. Air mengalir
7. Saluran pembuangan limbah: (nilai 10)
a. Tertutup
b. Kemiringan
8. Tempat sampah (nilai 10):
a. Terpisah (sampah basah dan kering)
b. Kedap air
c. Tertutup
9. Bebas binatang penular penyakit (vektor) &
tempat perindukkannya
4.2 Tempat penjualan bahan pangan 3 1. Meja tempat penjualan dengan : permukaan
kering rata, mudah dibersihkan dengan tinggi minimal
60 cm (nilai 20)
a. Permukaan rata
b. Mudah dibersihkan
c. Tinggi minimal 60 cm
2. Meja terbuat dari bahan tahan karat dan
bukan dari kayu
3. Tempat sampah (nilai 20):
a. Terpisah basah dan kering
b. Kedap air
c. Bertutup
4. Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):
a. Dengan sabun
b. Air mengalir
5. Bebas vektor penular penyakit dan tempat
perindukkannya
4.3 Tempat penjualan makanan 3 1. Tempat penyajian makanan (nilai 20):
matang/siap saji
a. Tertutup
b. Bahan tahan karat
c. Permukaan rata
d. Mudah dibersihkan
e. Tinggi minimal 50 cm
2. Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):
a. Dengan sabun
 b. Air mengalir
3. Tempat cuci peralatan (nilai20):
a. Kuat
b. Aman
c. Tidak berkarat
d. Mudah dibersihkan
4. Pisau yang digunakan untuk memotong
bahan mentah harus berbeda dan tidak
berkarat
5. Saluran pembuangan limbah (nilai 10):
a. Tertutup
b. Kemiringan
6. Tempat sampah (nilai 10):
a. Terpisah basah dan kering
b. Kedap air
c. Tertutup
7. Bebas vektor penular penyakit dan tempat
perindukkannya
8. Kuman dipermukaan padat kurang 700 CFU/
M3
1. Ada pemisah yang jelas dengan batas
4.4 Area Parkir 1 wilayah pasar
2. Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman,
becak terpisah
3. Tersedia area parkir khusus kendaraan
pengangkut hewan hidup

4. Tersedia area khusus bongkar muat barang

5. Tidak ada genangan air
6. Tersedia tempat sampat setiap radius 10
meter
7. Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang
jelas
8. Ada tanaman penghijauan
9. Adanya area resapan air
4.5 Konstruksi 4
4.5.1 Atap 0.5 1. Atap (nilai 40):
a. Kuat
b. Tidak bocor

c. Tidak menjadi tempat perindukkan vektor

2. Kemiringan atap cukup dan tidak
memungkinkan genangan air
3. Atap dengan ketinggian lebih 10 meter
dilengkapi penangkal petir
4.5.2 Dinding 0.5 1. Keadaan dinding (nilai 40)
a. Bersih
b. Tidak lembab
c. Berwarna terang
2. Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air terbuat dari (nilai 40)
 a. Bahan yang kuat
b. Kedap air
3. Pertemuan lantai dengan dinding harus
lengkung (conus)
4.5.3 Lantai 0.5 1. Keadaan lantai (nilai 70)
a. Kedap air
b. Rata
c. Tidak licin
d. Tidak retak
e. Mudah dibersihkan
2. Lantai kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan ke saluran
pembuangan
1. Tinggi, lebar, kemiringan sesuai dengan
4.5.4 Tangga 0.5 ketentuan yang berlaku
2. Terdapat pegangan tangan
3. Kuat dan tidak licin
4. Pencahayaan minimal 100 lux
4.5.5 Kualitas udara dalam ruang 1
1 Ventilasi minimal 20% dari luas lantai
2 Laju udara dalam ruang Laju udara : 0,15-0,25 m/detik
3 Kebisingan Tidak boleh dari 85 dB (A)
4 Kelembaban 40-60% Rh

Intensitas pencahayaan cukup untuk

melakukan pekejaan pengelolaan dan
5 Pencahayaan 0.5 pembersihan bahan makanan minimal 100 lux
4.5.7 Pintu 0.5 Khusus kios/los penjual daginh, ikan dan
sejenisnya menggunakan pintu yang dapat
membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik
untuk menghalangi binatang atau serangga
penular penyakit
SANITASI ( Nilai Maksimal 3000)
C 30

1. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah yang

1. Air bersih 4 cukup ( minimal 40 liter per pedagang )
2. Kualitas air bersih memenuhi syarat
kesehatan (tidak berbau, berwarna, kekeruhan,
rasa)
3. Memenuhi syarat biologi:e-coliform=0
3. Jarak sumber air bersih denganseptick tank,
minimal 10 meter

4. Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan sekali

1. Toilet : laki-laki dan perempuan terpisah
2. Kamar mandi dan toilet 4 dengan jumlah cukup ( nilai 10)
a. Terpisah
b. Jumlah cukup
2. Tersedia bak dan air bersih dengan jumlah
cukup dan bebas jentik
 3. Toilet dengan leher angsa, bersih, tidak ada
genangan air dan tidak bau
4. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun
5. Tersedia tempat sampah yang tertutup

6. Tersedia septictank dengan lubang

peresapan yang memenuhi syarat kesehatan

7. Letak toilet minimal 10 meter dari tempat

penjualan makanandan bahan pangan
8. ventilasi minimal 20% dari luas lantai
9. Pencahayaan minimal 100 lux
10. lantai kedap air, tidak licin, mudah
dibersihkan, dengan kemiringan cukup
1. Setiap kios/lorong/los tersedia tempat
3. Pengelolaan Sampah 4 sampah basah dan kering
2. Tempat sampah terbuat dari ( nilai
20 ) :
a. Bahan kedap air
b. Tidak mudah karat
c. Kuat
d. Tertutup
e. Mudah dibersihkan
3. Tersedia alat pengangkut sampah (Sampah)
( nilai 15) :
a. Kuat
b. Mudah dibersihkan
4. Tersedia tempat pembuangan sampah
sementara (TPS) (nilai 15) :
a. Kuat
b. Kedap air
c. Mudah dibersihkan
d. Mudah dijangkau
5. TPS tidak menjadi tempat perindukan
binatang penular penyakit
6. TPS tidak di jalur utama pasar dan berjarak
10 meter dari bangunan pasar
7. Sampah diangkut minimal 1x24 jam
1. Tertutup dengan kisi kisi, terbuat dari logam
4. Drainage 4 dan mudah dibersihkan
2. Limbah cair mengalir lancar
3. Limbah cair harus memenuhi baku mutu
4. Tidak ada bangunan di atas saluran
5. Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap
6 bulan sekali
5. Tempat cuci tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau
2. Dilengkapi sabun
3.Tersedia air mengalir
1. Los makanan siap saji dan bahan pengan
3
6. Binatang penular penyakit/vektor harus bebas dari lalat, kecoa dan tikus
2. Angka kepadatan tikus harus nol
 3. angka kepadatan kecoa maksimal 2 ekor per
plate di titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat maksimal 30 per gril
net di tempat sampah dan drainage
5. Container index ( CI)jentik nyamuk aedes
tidak melebihi 5%
Kualitas makanandan bahan
4
7. pangan 1. Tidak basi
2. Tidak mengandung bahan berbahaya
3. Tidak mengandung residu pestisida diatas
ambang batas
4. Kualitas makanan siap saji sesuai dengan
peraturan
5. Makanandalam kemasan tertutup disimpan
dalam suhu 4-10 *C
6. ikan , daging, dan olahanya disimpan dalam
suhu 0 s/d 4*C
7. Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10*C,
telur, susu dan olahannya disimpan dalam suhu
5-7*C
8. Penyimpanan bahan makanan dengan jarak
15 cm dari lantai 5 cm dari dinding dan 60 cm
dari langit langit

9. Kebersihan peralatan makanan maksimal

8. Desinfeksi Pasar
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
D SEHAT ( Nilai maksimal 3000)
1. Pedagang dan pekerja
100 kuman per cm2 permukaan dan E.coli nol
1. Dilakukan secara menyeluruh 1 hari dalam
3 sebulan
2. Bahan desinfeksi tidak mencemari
lingkungan
30
1. Pedagang daging/unggas, ikan
15 menggunakan alat pelindung diri

2. Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS)

3. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi
pedagang secara berkala minimal 6 bulan
sekali
4. Pedagang makanan siap saji tidak sedang
menderita penyakit menular langsung seperti :
diare, hepatitis, TBC, kudis, dll
10
2. Pengunjung 1. Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS)
2. Cuci tangan dengan sabun setelah
memegang unggas/hewan hidup, daging atau
ikan
 Memahami dan mempunyai keterampilan
5 tentang higiene sanitasi dan keamanan pangan
( pernah mengikuti kursus/pelatihandi bidang
3. Pengelola sanitasi dan hygiene makanan dan pangan )
5
E. KEAMANAN ( Nilai maksimal 1000)

1. Tersedia peralatan pemadam kebakaran

1. Pemadan kebakaran 3 dengan jumlah cukup dan berfungsi ( nilai 40) :
a. Ada
b.Jumlah cukup
c. 80% berfungsi
2. Tersedia hidran air
3. Letak peralatan pemadam kebakaran mudah
dijangkau dan ada petunjuk arah
penyelamatan
4. Adanya SOP penggunaan alat pemadam
kebakaran
2. Keamanan 2 1. Ada pos keamanan
2. Ada personil/petugas keamanan
FASILITAS LAIN ( Nilai maksimal
F. 1000) 10
1. Tersedia tempatb ibadah yang bersih, dan
1. Tempat /sarana ibadah 2 tempat wudhu
2.Tersedia air dengan jumlah yang cukup
3. Ventilasi dan pencahayaan sesuai dengan
persyaratan
1. Tersedia tempat khusus yang terpisah dari
2. Tempat penjualan unggas hidup 5 pasar utama
2. Mempunyai akses masuk dan keluar
kendaraaan pengangkut unggas tersendiri
3. Kandang tempat penampungan unggas kuat
dan mudah dibersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan unggas umum
yang memenuhi syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan dengan
sabundan air bersih
6. Tersedia saluran pembuangan limbah
7. Tersedia penampungan sampah terpisah
dari sampah pasar
8. Tersedia sarana desinfeksi khusus di pintu
masuk

Tersedia pos pelayanan kesehatan

3. 3
dan pertolongan pertama pada Tersedia ruang /pos pelayanan kesehatan dan
kecelakaan ( P3K) pertolongan pertama pada kecelakaan ( P3K)

JUMLAH 100

Penilaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap enam ( 6 ) bulan sekali
 ..........................,...............,20........

Mengetahui
Pengelola pasar
2..................
3. ................
( .............................................)

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Los: 100 Lux;
Di Ruang Pengelola: minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak
NILAI SKORE Tanggal IKL
....... .......
Skore Skore
5 6 7 8

20

20

20

20
20

100

30

10
15
30

15

40
40
20
4
2
2
2

15

15

6
8

5
5

4
3
3

10

10
5
5

20

10
5
5

6
14

20

8
3
3
3
3

6
7

6
4
4
6

10

5
5

6
2
2

10

15

10

10

10
10

15

10
10
10

20
10

10

40

20

15
15
10
20
20

20

15
15
15
10
15

30

40
20
20
20

40
40
40
40

40
100

20

30
30

10

10

5
5

10
10
10
10

10

10
10
10

10

20

5
5
4
3
3

8
7

4
4
4
3

10

10
10

30
40
10
10

10
40
20
40
20
20
20

20

20

20
10
10

10

10

10

10

10

10

50

50

20

30

10

40

50

50
100

20
10
10
30

20

10
50
50

40
40

20

20

10

10

10

10
10

10

20

100

3092 10.00
 Tim Penilai
1. ...........................
2.............................
3. ...........................
4. ...........................

ma minimal,

eruhan, rasa

0 Lux

/detik
B (A)
ang 700 CFU/m3
aitu:
rsih, tidak ada genangan air dan tidak bau
awa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk