SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Tidak Masuk Kerja

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Retno Andari Dewi, S.Sos, MKM
NIP : 19670222 198803 2011
Pangkat/Gol. : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Pegambiran

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari Sabtu tanggal 2 Juni 2018 saya Tidak
Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja / Pulang Sebelum Waktunya / Tidak
Berada di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam Kehadiran*) karena Keperluan
Keluarga di Pekalongan.

Cirebon 2 Juni 2018.

Menyetujui
Atasan Langsung (Pegawai)

Dr H Edy Sugiarto M Kes. Retno Andari Dewi, S.Sos, MKM.

NIP. 19620717 199011 1 001
NIP. 19670222 198803 2 011
 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Pangkat/Gol. : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Pangkat/Gol. : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….

Pada hari ……………………….. tanggal ………………………… Tidak Masuk Kerja/Terlambat

Masuk Kerja/Pulang Sebelum Waktunya/Tidak Berada di Tempat Tugas/Tidak Melakukan
Rekam Kehadiran*) karena ada keperluan penting dan mendesak yaitu
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………. , ……………… 20…...

(Atasan Langsung)

………………………….
NIP.

*) coret yang tidak perlu