Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : ………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan


bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Lichte Christian Purbono mengenai “Tingkat Pengetahuan Pelajar Terhadap
Bahaya Narkoba di SMPN 4 Banjar Kabupaten Buleleng Bali”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk

kepentingan ilmiah dan upaya untuk mensosialisasikan bahaya narkoba. Indentitas

responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga

kerahasiaannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak

manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Banjar,........................ 2019
Peneliti

Lichte Christian Purbono


Lampiran 2 : Kuesioner Penelitian
Tingkat Pengetahuan Pelajar Terhadap Bahaya Narkoba di SMPN 4
Banjar Kabupaten Buleleng Bali
I. Identitas Responden

Tanggal Wawancara
No (Diisi oleh peneliti)
Nama
Kelas
Umur tahun

1. Menurut Saudara, apa yang dimaksud dengan Narkoba?


a. Zat makanan yang dibutuhkan tubuh
b. Zat-zat alami maupun kimiawi yang jika dimasukkan ke dalam tubuh baik
dengan cara diminum, dihirup, disuntik, intravena, dsb dapat mengubah
pikiran, suasana hati, perasaan dan perilaku seseorang
c. Obat yang jika diminum akan memengaruhi sistem saraf

2. Menurut Saudara, apa kepanjangan dari Narkoba?


a. Narkotika, Psikotropika dan Bahan adiktif lainnya
b. Narkotika dan obat-obat berbahaya
c. Narkotika, Psikotropika dan Bahan perangsang otak

3. Menurut Saudara, tujuan penggunaan narkoba pada awalnya digunakan untuk


apa?
a. Untuk pengobatan penghilang rasa sakit
b. Untuk pengobatan menghilangkan kesadaran
c. Untuk pengobatan dalam menyembuhkan suatu penyakit

4. Menurut Saudara, narkotika berasal dari ...


a. Tumbuh-tumbuhan
b. Bukan tumbuh-tumbuhan
c. Tumbuh-tumbuhan dan bukan tumbuhan
5. Menurut Saudara, apakah jenis-jenis Narkotika yang sering digunakan?
a. Ganja, Cocain, Morphin, dan Heroin
b. Extacy, Shabu-shabu, amfetamin
c. Alkohol dan tembakau/rokok

6. Menurut Saudara, ganja lebih dikenal di pasaran masyarakat umum dengan


nama?
a. Gelek, Cimeng, Mariyuna
b. Black Heart
c. Mecin

7. Menurut Saudara, apa jenis psikotropika yang sering disalahgunakan?


a. Extacy, Shabu-shabu
b. Katinone
c. Pil Koplo

8. Menurut Saudara, apa jenis bahan adiktif?


a. Shabu-shabu, Extacy
b. Nikotin, Pil Koplo
c. Cocain, Morphin

9. Menurut Saudara, mengapa narkoba perlu dihindari?


a. Narkoba dapat merubah kepribadian pemakainya, seperti pemurung, pemarah
dan bersikap masa bodoh.
b. Narkoba dapat merusak kecantikan wajah
c. Narkoba dapat mengiritasi lambung

10. Menurut Saudara, apakah efek yang ditimbulkan jika menggunakan ganja?
a. Nafsu makan berkurang
b. Malas dan apatis
c. Denyut jantung semakin lambat

11. Menurut Saudara, apakah efek yang ditimbulkan jika menggunakan Extacy?
a. Diam
b. Rasa percaya diri berkurang
c. Susah tidur
12. Menurut Saudara, apakah efek yang ditimbulkan jika menggunakan bahan adiktif
jenis inhalen?
a. Daya ingat meningkat
b. Kerusakan hati dan ginjal
c. Impotensi dan gangguan kehamilan

13. Menurut Saudara, pengaruh jangka pendek penggunaan narkoba adalah ...
a. Mengalami halusinasi (penglihatan khayal), paranoid (gangguan jiwa seolah –
olah dikejar – kejar atau ada kekuatan lain)
b. Pada sistem pernafasan dapat meningkatkan resiko penyakit paru kronis
(bronkitis, kanker) lebih besar dari pada perokok.
c. Badan lebih fit, segar, kuat, bersemangat, hilang rasa kantuk, dan tidak terasa
lapar

14. Menurut Saudara, berikut ini yang merupakan bahaya narkoba secara fisik adalah
...
a. Sulit berkonsentrasi, perasaan kesal dan tertekan
b. Pendidikan menjadi terganggu, masa depan suram
c. Gangguan pada sistem syaraf (neurologis) seperti: kejang-kejang, halusinasi,
gangguan kesadaran, kerusakan syaraf tepi.

15. Menurut Saudara, berikut ini yang merupakan bahaya narkoba secara Psikis
adalah ...
a. Merepotkan dan menjadi beban keluarga
b. Hilang kepercayaan diri, apatis, pengkhayal, penuh curiga
c. Sering sakit kepala, mual-mual dan muntah, suhu tubuh meningkat,
pengecilan hati dan sulit tidur

16. Menurut Saudara, Berikut ini yang merupakan bahaya narkoba secara Sosial
adalah?
a. Merepotkan dan menjadi beban keluarga
b. Hilang kepercayaan diri, apatis, pengkhayal, penuh curiga
c. Sering sakit kepala, mual-mual dan muntah, murus-murus, suhu tubuh
meningkat, pengecilan hati dan sulit tidur
17. Menurut Saudara, apa pengertian adiksi?
a. Pemulihan pasien-pasien yang didiagnosis dengan gangguan-gangguan mental
dan perilaku akibat penyalahgunaan narkoba
b. Stabilitas Suasana mental dan emosional penderita
c. Suasana kondisi ketergantungan fisik dan mental terhadap hal-hal tertentu
yang menimbulkan perubahan perilaku bagi orang yang mengalaminya

18. Menurut Saudara, apakah test yang digunakan oleh BNN untuk mengetahui
seseorang menggunakan narkoba atau tidak?
a. Test Urin
b. Test Forensik
c. Test EKG

19. Menurut Saudara, pengguna narkoba dapat disembuhkan dengan ...


a. Terapi (pengobatan) saja
b. Rehabilitasi saja
c. Terapi dan Rehabilitasi

20. Menurut Saudara, apakah upaya yang dilakukan untuk menimbulkan efek jera
kepada pelaku penyalahgunaan narkoba, berdasarkan Undang-undang Nomor 35
Tahun 2009?
a. Sanksi pidana (pidana penjara 20 tahun, pidana seumur hidup, pidana mati)
b. Sanksi berupa teguran dari Badan Narkotika Nasional
c. Tidak ada sanksi yang memberatkan
III. Pertanyaan Tentang Sikap
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda anggap benar!
Keterangan: SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Bahaya narkoba tidak penting diketahui oleh remaja
2 Perlu dilakukan upaya pencegahan peredaran
narkoba di lingkungan sekolah
3 Memberikan hukuman seberat-beratnya kepada
pemakai narkoba
4 Memberikan hukuman seberat-beratnya kepada
pengedar narkoba
5 Saya tidak mau bergaul dengan pengedar narkoba
6 Saya merasa senang jika berdekatan pada kumpulan
pengguna narkoba
7 Saya tidak bersedia mengikuti penyuluhan/ seminar
tentang bahaya narkoba
8 Kebiasaan merokok pada usia remaja akan
mempermudah dalam menyalahgunakan narkoba
9 Narkoba tidak perlu dihindari karena dapat
menambah kepercayaan diri
10 Menjaga diri agar terhindar dari narkoba adalah
tanggung jawab diri sendiri
11 Saya akan meyatakan “Tidak” kepada
teman/saudara atau siapapun yang menawarkan
narkoba
12 Pihak sekolah bertanggung jawab atas terjadinya
penyalahgunaan narkoba di lingkungan sekolah
13 Narkoba akan memberikan keuntungan kepada saya
dan orang lain
14 Masalah Narkoba tidak perlu dimasukkan ke dalam
kurikulum pendidikan
15 Sanksi yang diberikan kepada pelaku
penyalahgunaan narkoba tidak terlalu berat