Nama : Ria Churin Ain

NIM : 201720401011147
Kelompok : E29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Planning
Clue And Problem Initial
Summary Of Data Base Diagnos
Cue List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
is
Nama : Tn Nuradi Tn, Nuradi ODS ODS - Biomet -Pro operasi PE Subyektif 1. Menjelaskan mengenai
Umur : 79 tahun 79 tahun katarak katarak ri + IOL keluhan pasien : penyakit pasien yaitu
Alamat : Jabon, Jombang imatur - Slit mata kabur, silau, katarak yang
- ODS kabur lamp - Konsul pandangan dobel merupakan penyakit
KU: penglihatan kabur berkabut - GDP akibat kekeruhan pada
Cardiologi
Anamnesis: - ODS - GD2JP Obyektif lensa yang dapat terjadi
RPS: fotofobia P - Visus akibat hidrasi
- ODS - Thorak - TIO (penambahan cairan)
- Mata kanan dan kiri kabur
diplopia s foto - Segmen lensa, denaturasi
- Semakin lama makin kabur sejak 1 tahun
- EKG anterior protein lensa terjadi
yang lalu
- Segmen akibat kedua-duanya.
- Mata kabur (+/+)
VOD: 2/60 posterior  2. Menjelaskan mengenai
- berkabut(+/+),
Funduskopi faktor resiko yang
- pandangan dobel (+/+),
VOS: 2/60 dapat menyebabkan
- silau (+/+),
katarak yaitu faktor
- nyeri (-/-), merah (-/-), gatal (-/-), nrocoh (-
usia, fisik, kimia.
/-),sekret (-/-)
- Segmen 3. Menjelaskan mengenai
anterior pemeriksaan biometri
RPD :
:ODS untuk mengetahui
HT (-), DM (-), trauma (-), bronchitis lensa kebutuhan ukuran IOL
RPK : : Glaukoma (-), penyakit mata (-) DM (- agak yang diperlukan
), HT (-) keruh 4. Menjelaskan mengenai
R.alergi: (-) - Segmen pemeriksaan slit lamp
Rsos : posterior untuk mengevaluasi
- : ODS luas, tebal, dan lokasi
Riw. Minum Obat: - fundus kekeruhan lensa
reflek (+) 5. Menjelaskan untuk
Pemeriksaan fisik perlu dilakukan
Status Generalis pengecekan kadar gula
Keadaan umum: baik darah puasa dan 2 jam
GCS : 456 setelah makan serta
TD : 130/80 mmhg tekanan darah untuk
N : 84 x/menit menyingkirkan faktor
RR : 22 x/menit risiko
S : 37,2 celcius 6. Menjelaskan untuk
 Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-) perlu dilakukannya
 Thorax : pemeriksaan foto
Paru = simetris, retraksi (-), ves/ves , thoraks dan EKG untuk
wheezing -/-, Ronchi -/- mengetahui apakah ada
Cor : S1/S2 Tunggal kelainan pada jantung
 Abd : Timpani, BU normal atau tidak
Ekstremitas: Akral hangat merah kering, CRT < 7. Menjelaskan mengenai
2 dtk, edema tungkai (-) terapi yang akan
dilakukan yaitu operasi
Status Lokalis katarak
VOD: 2/60 phacoemulsifikasi yaitu
VOS: 2/60 insisi katarak trans
OD korneal 3mm dimana
massa lensa
dihancurkan dengan
menggunakan alat
gelombang ultrasound
pada mesin phaeco
pada mata kiri terlebih
dahulu dan
diemulsifikasi serta
OS mengganti lensa mata
dengan lensa tanam
pada mata sebelah kiri
8. Menjelaskan kepada
pasien mengenai
komplikasi dari operasi
katarak berupa
perdarahan, edema
kornea, uveitis,
hipopion , glaucoma
fakolitik, iridodialosis,
dislokasi IOL,
endoftalmitis, CMA,
ablasio retina.
9. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
 prognosis penyakit
pasien yaitu bergantung
dari operasi katarak,
segmen anterior dan
segmen posterior mata
pasien

10. Menjelaskan
kepada pasien
Katarak Katarak perawatan pasca
operasi mata:
 Bebat atau
OD OS perban mata
diganti 2
kali/hari (pagi
dan sore)
 Tetes mata
OD Pemeriksaan OS
sesuai petunjuk
Blefarospas Palpebra Blefarospasme
 Tidak boleh
me (-) (-)
tidur tengkurap
hiperemia (-) hiperemia (-)
 Tidur miring ke
Edema(-) edema (-)
Konjungtiva
arah sisi
Hiperemi (-) Hiperemi (-)
bulbi sehat/terlentang
CVI (-) CVI (-)
 Tidak boleh
PCVI (-) PCVI (-)
sujud rukuk
Sekret (-) Sekret (-)
Jaringan Jaringan (muslim) atau
fibrovaskuler fibrovaskuler membungkuk
(-) (-)  Tidak boleh
Hiperemi (-) Konj. Hiperemi (-) kena air
Benjolan (-) Palpebra Benjolan (-) langsung ke
superior – mata
inferior  Tidak boleh
Putih Sclera Putih diucek-ucek
Jernih Kornea Jernih  Jaga dari trauma
Edema (-) Edema (-) mata
Ruptur (-) Ruptur (-)  Tidak boleh
Dangkal CoA Dangkal angkat berat
Hifema (-) Hifema (-) (>10 kg)

Bulat, isokor Pupil Bulat, isokor 3

3 mm RC + mm RC +
 Regular Iris Regular
Iris Shadow Iris Shadow
(+) (+)
Agak keruh Lensa Agak keruh

Funduskopi :
ODS:
- Fundus reflek (+)