DIISI OLEH BAGIAN OBAT

No Keterangan Ya Tidak Catatan

Kajian Administratif
1. Identitas pasien:
a. Nama pasien
b. Alamat pasien
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Berat badan
f. Nomor Rekam
Medis
2. Nama dan paraf penulis
resep
3. Tanggal resep
4. Ruangan/unit asal resep
Kajian Farmasetis
1. Bentuk dan kekuatan
sediaan
2. Dosis atau kekuatan
obat
3. Jumlah obat
4. Aturan pemakaian
5. Cara penggunaan
Kajian Klinis
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat waktu
penggunaan obat
4. Alergi
5. Interaksi
6. Efek samping obat
7. Kontra indikasi

Yang Menyiapkan Penelaah Resep

(........................) (........................)

Yang Menyerahkan Pasien/ Keluarga

(........................) (........................)