KUISIONER PENELITIAN

Penggunaan Pestisida Pada Petani Di Rempang Cate Batam

Nama : ……………………………(jika tidak keberatan)

Umur : …………………………………………….
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tingkat Pendidikan terakhir : …………………………………………….
Pekerjaan : ....................................................................

Lingkarilah jawaban sesuai dengan pilihan (keadaan/kondisi) Anda!

1. Apakah Anda menggunakan pestisida untuk tanaman?

a. Ya b. Tidak

2. Pestisida jenis apa yang digunakan?

a. Fungisida d. Lainnya,
sebutkan...........................
b. Insektisida e. Tidak tahu
c. Herbisida

3. Apakah Anda mengetahui kandungan senyawa kimia yang terdapat pada

pestisida?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah Anda menggunakan konsentrasi/takaran sesuai dengan aturannya?

a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

5. Merek pestisida apa yang Anda pakai?

Sebutkan,..............................................................................................................
6. Berapa kali Anda menyemprot pestisida dalam sehari?
a.1 kali c. 3 kali
b.2 kali d. Lebih dari 3 kali

7. Pada bulan apa saja Anda mempergunakan pestisida ?

(lingkari bulan yang dimaksud, jawaban bisa lebih dari satu)

a. Januari g. Juli i. September

b. Februari h. Agustus j. Oktober
c. Maret e. Mei k. November
d. April f. Juni l. Desember

8. Berapa lama waktu Anda dalam sekali menyemprot?

a. Kurang dari 1 jam c. 2 jam
b. 1 jam d. Lebih dari 2 jam

9. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan penggunaan pestisida?

a. Pernah b. Tidak pernah

10. Jika pernah, berapa kali dalam 1 tahun?

a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. Lebih dari 3 kali

11. Metode penyemprotan pestisida apa yang Anda gunakan?

a. Penghembusan (Dusting) e. Pemasangan umpan (Baiting)
b. Penyemprotan (Spraying) f. Fumigasi
c. Penyebaran (Broad casting) g. Pencelupan (Diping)
d. Pengabutan (Fogging)

12. Apakah Anda mempergunakan alat bantu pada waktu mencampur?

a. Ya b. Tidak
14. Jika Ya, alat bantu apa yang Anda gunakan:
a. Tangan c. Lainlain,sebutkan………………………...............
b. Pengaduk

15. Bagaimana cara Anda menyimpan pestisida: (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Dalam ruang yang ventilasinya cukup (dalam keadaan kering).
b. Dalam tempat/wadah yang tetutup rapat.
c. Kemasan/wadah diberi label yang berisi ketarangan tentang pestisida.
d. Jauh dari bahan makanan, minuman dan jangkauan anak-anak.
e. Lain-lain, sebutkan.....................................................................................

16. Apakah Anda menggunakan pakaian pelindung waktu Anda kontak dengan
pestisida?
a. Ya b. Tidak

17. Jika Ya, apa saja? (lingkari, jawaban bisa lebih dari satu)
a. Pakaian penutup e. Sepatu boot
b. Sarung tangan f. Alat pernapasan
c. Pelindung mata dan wajah g. Lain-lain, sebutkan………
d. Apron dan jaket ............................................

18. Apakah pakaian pelindung dicuci setalah digunakan?

a. Ya b. Tidak

Dampak pestisida:

19. Apakah Anda mengetahui dampak negatif pestisida?

a. Ya b. Tidak

20. Setelah menyemprot, pernahkah Anda mengalami:

(berikan tanda silang (X) pada setiap jawaban di bawah ini)
 No Gejala Ya Tidak
1 Mual
2 Pusing
3 Sakit kepala
4 Muntah
5 Susah bernafas
6 Dada sesak
7 Kudis
8 Bercak putih di kulit/bintik merah
9 Mimisan
10 Kejang
11 Tremor/gemetar
12 Kram
13 Sakit Otot
14 Sakit bagian perut bawah
15 Sakit di vagina
16 Rasa terbakar di saluran kemih
17 Diare
18 Keringat berlebihan
19 Pandangan Kabur
20 Badan lemah
21 Sakit punggung
22 Lemah pada lutut
23 Pengeluaran air ludah berlebihan
24 Warna kuku berubah

● Lain-lain, sebutkan…………………………………………………..

21. Penahkah Anda mengalami gejala yang sama sebelumnya?

a. Ya b. Tidak
22. Berapa lama dampak ini Anda rasakan?
a. Beberapa menit c. Satu hari
b. Beberapa jam d. Lebih dari 1 hari

23. Apakah Anda mempunyai penyakit lain sebelum muncul dampak

dari pestisida?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, penyakit apa?
Sebutkan,............................................................................................................
..
24. Sebelum munculnya dampak pestisida ini apakah Anda sedang
dalam masa pengobatan?
a. Ya b. Tidak

25. Apakah Anda merokok selama menggunakan/menyemprot pestisida?

a. Ya b. Tidak

26. Apakah Anda perokok?

a. Tidak c. Lebih dari 10 batang sehari
b. 1-10 batang per hari

27. Apakah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol?

a. Tidak c. Beberapa kali seminggu
b. Hampir tiap hari d. Beberapa kali sebulan

28. Apakah sebelum muncul gejala ini Anda minum minuman beralkohol?
a. Ya b. Tidak
29. Apakah ada faktor-faktor lain yang mungkin menyebabkan gejala ini
selain dari pestisida?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, sebutkan
...............................................................................................
 Kuisioner Gejala Neurotoksik Pada Petani Di Rempang Cate Batam
Berdasarkan Kuesioner Q18 Versi Jerman

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Anda merasa pelupa pada hal yang baru saja terjadi?
2 Apakah ada keluargaAnda yang mengatakan Anda sering lupa
pada hal
yang baru saja terjadi?
3 Apakah Anda sering harus mencatat tentang hal-hal yang tidak
boleh
Anda lupakan?
4 Apakah Anda secara umum menemukan kesulitan mengerti isi
surat
kabar dan buku?
5 Apakah Anda sulit berkonsentrasi?

6 Apakah Anda sering merasa mudah marah/ emosi tanpa sebab

yang
jelas?
7 Apakah Anda sering merasa sedih/depresi tanpaalasan yang jelas?

8 Apakah Anda sering merasa lelah berlebihan di luar kebiasaan?

9 Pernahkah Anda merasakan jantung berdebar tanpa adanya

tekanan/
melakukan apapun?
10 Apakah Anda sering merasa sakit/ sesak seperti ditekan di dada?

11 Apakah Anda berkeringat tanpa sebab yang jelas?

12 Apakah Anda sering mengalami sakit kepalasekali dalam
seminggu atau
lebih?
13 Apakah keinginan seksualitas Anda berkurang dari pada biasanya?

14 Apakah Anda sering merasa tidak sehat?

15 Apakah Anda sering merasakan kebal/ baal pada tangan/ kaki

Anda?

16 Apakah ada rasa lemas/ lemah pada lengan/ tungkai kaki Anda?

17 Apakah tangan Anda sering bergetar (tremor)?

18 Apakah Anda tidak terbiasa dengan minuman beralkohol?