PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Ruangan/kamar :
Tgl masuk RS :
A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : ..........................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................
Jumlah Anak : ..........................................................................
Agama/Suku : ..........................................................................
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah
Asing
Pendidikan : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk :
- Saat Pengkajian :
1
C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan/Keluhan Utama : Tak bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah / Posisi
Tubuh ........................./ Pucat / Sianosis / Sesak Napas
Penggunaan Alat Medik : ...............................................
Lain – lain : ...............................................
III. PENGUKURAN
a. Lingkar Lengan Atas : ....................... cm
b. Lipat Kulit Trisep : ....................... cm
c. Tinggi Badan : ....................... cm Berat Badan : ................ kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : ....................... kg/m2
e. Kesimpulan : ...................................................................................
f. Catatan : ..................................................................................
2
GENOGRAM (3 GENERASI):
Keterangan:
3
II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : ..................................................................................
- Hidrasi kulit : ..................................................................................
- Palpebra : ..................................................................................
- Sclera : ..................................................................................
- Hidung : ..................................................................................
- Rongga Mulut : ..................................................................................
- Gigi geligi : ..................................................................................
- Kemampuan menguyah keras : ..............................................................
- Lidah : ..................................................................................
- Pharings : ..................................................................................
- Kelenjar getah bening leher : ..............................................................
- Kelenjar parotis : ..................................................................................
- Abdomen
Inspeksi : Bentuk : ................................................
Bayangan vena : ................................................
Benjolan vena : ................................................
Auskultasi : Peristaltik : ................................ x / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum : ...........................................
Massa : ...............................................
Hidrasi Kulit : ...............................................
Nyeri Tekan : R. Epigastrika Titik Mc. Burney
R. Suprapublika R. Illiaca
Perkusi : .................................................................................
Acites : Negatif
Positif, lingkar perut ........... cm
- Kelenjar limfa inguinal : ...............................................
- Kulit : ...............................................
Spider neavi Negatif Positif
Uremik Frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, lokasi
Icterik Negatif Positif
Tanda-tanda radang : .....................................................................
- Lesi : ..................................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :
4
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik :
JVP : ............. cm H2O
Kesimpulan : ..........................................................................................
Perfusi darah perifer kuku : ...............................................................
Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentuk thorax : ...............................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
2. Palpasi : Vokal fremitus .....................................
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : ...............................................................
Kesimpulan : ...............................................................
4. Auskultasi : Suara napas : ...........................
Suara ucapan : ...........................
Suara tambahan : ...........................
Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis : .......................................
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictus cordis : .......................................
Thrill : Negatif Positif
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8
VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : ...............................................................
Rentang penglihatan : ...............................................................
Suara dan cara bicara : ...............................................................
Postur tubuh : ...............................................................
o Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ...............................................................
Abdomen : Bentuk : ...............................................................
Bayangan vena : ...............................................................
Benjolan massa : ...............................................................
Kulit : Lesi kulit : ...............................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Terapi :
11