Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : BIAU Kode :21040202


Kabupaten/Kota : GORONTALO UTARA Kode :

Kepada Yth. TS
dr. Poli :
Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun 20-Januari-2000

Utama/
(L/P
No. Kartu BPJS : Status : Tanggungan )

Diagnosa :

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima
kasih

Salam sejawat, 20 January 2019


Kepala Puskesmas

Warda R. Mootalu, SKM

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …….................................................................................
Diagnosa : …….................................................................................

Terapi : ......................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Perlu rawat inap


Pengobatan dengan obat-obatan :
Konsultasi selesai
..................................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .............................................


...............................
Lain-lain :
...................................................................

………………, ……………….2019

Dokter RS,

(..................................)