LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016

Identitas Kejadian Risk Grading Matrik

Pasien
N Tanggal Rekomenda Ke
Ruangan (Nama Kronologis Tindakan
O Kejadian KPC KTC KNC KTD Sentinel Biru Hijau Kuning Merah si t
&
No.RM)
1 Ruang 10-2-2016 Ny M Pasien terjatuh 1 1 Observasi 1. perbaikan
Perawata /00-3 saat akan TTV Hasil : blancard, 2.
n VIP dilakukan foto TD 120/70, N sosialisasi
thorak karena 88x/mnt, RR: SPO
roda blancard 18x/mnt pemindahan
longgar pasien dari
blancard ke
meja foto, 3.
penambaha
n SDM
penata
radiologi

2 Ruang 5-1-2016 Ruang tempat tidur 1 1 Mengadakan Mengajukan

Perawata perawat pasien sudah rapat intern di permohona
n VIP an VIP menggunakan ruang n kepada
penghalang paviliun bagian-
dan ada bersama bagian yang
beberapa yang anggota terkait untuk
kununya ditindak
sudah dol lanjuti
sehingga
tempat tidur
bisa bergeser
 sendiri saat
pasien akan
duduk atau
tidur

3 Ruang 2-7-2016 Tn, A Jam 09.45, 1 - Konfirma

perawata pasien si
n VIP pindahan dari kepada
ruang VIP kepala
masuk ke icu ruang
dengan post VIP
op craniotomy - Konfirma
sudah 1 si
minggu yang kepada
lalu, keluarga tim
marah-marah complain
karena pasien
perawatnya - Konfirma
lama datang si
bila dipanggil. kepada
komite
keperaw
atan
4 Ruang 5-5-2016 Ny. S Jam 12.00 1 - Konfirma
perawata wib,pasien si
n VIP pindah ke kepada
ruang icu kepala
dengan D/DM, ruang
Pneumonia, VIP
Stroke non - Konfirma
Hemorragic, si
oedema kepada
 ekstrimitas, komite
lokasi keperaw
pemasangan atan
infuse terjadi - Konfirma
pleblitis si
ditandai kepada
dengan ketua
bengkak,keme PMKP
rahan. Serah
terima pasien
antara perawat
icu dengan
perawat ruang
VIP dijumpai
adanya intruksi
dokter yang
belum
dikerjakan
yaitu:
pemasangan
CVC

5 R.IGD 5-2-2016 Ny. R Pasien baru 1 1 Lapor ke - Konfirma

masuk icu jam Urdal untuk si
16.00wib ditindaklanjuti kepada
dengan . Bagian petugas
Diagnosa Urdal IGD,
Hipertensi langsung petugas
Emergency datang untuk IGD
TD: 210/100 melihat datang
mmhg Kes: sumber dan
apathies rembesan melakuk
 diantar oleh an serah
mahasiswa terima
kedokteran - Perludila
sehingga kukan
serah terima kembali
pasien tidak sosialisa
ada, dan pada si
form serah tentang
terima pasien transfer
untuk pasien
pemeriksaan antarrua
lab yaitu: kgd ngan
informasi
sudah
dikerjakan,
ternyata
konfirmasi
pada petugas
lab belum ada
dikerjakan.

6 R. 1GD 2-4-2016 Tn. A Pasien baru 1 Lapor ke Mensosialis

masuk icu KKPRS asikan
dengan kembali
kesadaran tentang
menurun, slim lembar
banyak, saat instruksi
serah terima verbal yang
pasien.lembar harus diisi
instruksi dr via
telepon belum
ditulis
7 R. 1GD 10-3-2016 Ny, T Pasien berobat 1 Lapor ke Memperbaik
dari poliklinik bagian urdal i dan
rawat jalan mengganti
melewati pintu anti slip
keluar igd, yang sudah
pasien licin
tersebut
terpeleset dan
jutuh
terbanting
kelantai
8 R. IGD 8-10-2016 Ny, P Pasie baru 1 Lapor ke Mohon
masuk icu jam PMKP untuk
0.1.55 wib dilakukan
dengan kembali
D/Sepsis, kes: sosialisasi
coma, GCS 3, tentang
diantar oleh transfer
petugas bidan pasien antar
dari ponex, ruangan
lembar serah Koordinasik
terima pasien an kepada
ditandatangani petugas
oleh bidan KKPRS
tersebut.
sementara
bidan tidak
mempunyai
kompetensi
BTCLS.
Gelang resiko
jatuh tidak
 terpasang

9 R-IGD 4-6-206 R-IGD Pintu masuk 1 1 Lapor ke

IGD susah urdal
untuk
membukanya
10 R. IGD 4-6-2016 R-IGD Horidor pintu 1 1 Lapor ke
masuk IGD Urdal
tinggi dan licin,
apabila ada
pasien yang
hendak
diangkat
kebrankat
susah
11 R-IGD 2-3-2016 R-IGD Pasien baru 1 1 lapor kepala Konfirmasi
laki-laki masuk ruang IGD kepada
ke icu jam petugas
22.00wib IGD agar
dengan sesak setiap
bernafas tanpa pasien yang
ada konfirmasi masuk
kepada keruang
petugas icu, rawat inap
pasien sudah harus
masuk icu diinformasik
an dahulu
12 R. 7 19-11-2016 Tn, A Pasien baru 1 1 lapor ke Konfirmasi
laki-laki 57 thn PMKP kepada
masuk icu petugas
dengan D/ ruang 7
pneumonia, untuk
 kesadaran dilakukan
menurun, investigasi
keluarga
pasien marah-
marah

13 R. 7 12-8-2016 Ny, D Pasien dirawat 1 Lapor ke - Luka robek

diruang 7 PMKP dikepala
padasaat mau sudah
kekamar dijahit
mandi pasien sebanyak 7
jatuh dari jahitan
tempat tidur - konfirmasi
dan kepala kepada
terbentur petugas
kebesi tempat yangjaga
tidur kemudian agar
dibawa ke IGD edukasi kan
untuk tentang
dilakukan jahit penggunaan
luka sebanyak bel dan
7 jahitan hendrell
wajib harus
dipakai.
14 R. 7 Tn, B Pasien baru 1 Infuse - Konfirm
masuk icu dari dibuka, luka asi
ruang 7 ganti balutan kepada
dengan kepala
kesadaran ruang
menurun, ada - Konfirma
luka didaerah si
leher, infuse kepada
 terpasang, kainstal
daerah infuse watnap
bengkak,
merah. Luka
dileher sudah
2 hari belum
ganti balutan

15 R. 7 1-8-2016 Tn, s Pasien baru 1 1 Lap[or ke - Konfirma

dari ruang 7 dokter si
masuk icu kepada
dengan DM, kepala
kesadaran ruang
menurun, - Konfirma
Hipertensi, si
demam tinggi, kepada
infuse dokter
terpasang
20tetes/mnt,
kateter
terpasang
ukuran 16,
diCPPT
ternyata
tetesan
infusnya 30
tetes/mnt,
kateter urine
terpasang
tetapi urin
tidak
adakeluar , yg
 keluar adalah
darah dan
stolsel, blaas
bengkak.

16 R. 19/07/2016 Ruang Jalan menuju 1 1 Mengadakan Mengajukan

perawata perawat masuk gedung rapat intern di permohona
n VIP an VIP paviliun ruang n kepada
jalannya licin paviliun bagian-
diwaktu hujan bersama bagian yang
karena belum anggota terkait untuk
terp asang ditindak
horidor lanjuti
sehingga Bisa
mengakibatka
n risiko jatuh
saat petugas
sedang
membawa
pasien

17 R.- 2/07/2016 Ruang tempat tidur 1 1 Mengadakan Mengajukan

perawata perawat pasien sudah rapat intern di permohona
n VIP an menggunakan ruang n kepada
paviliun penghalang paviliun bagian-
10 dan ada bersama bagian yang
beberapa yang anggota terkait untuk
kununya ditindak
sudah dol lanjuti
sehingga
tempat tidur
bisa bergeser
 sendiri saat
pasien akan
duduk atau
tidur

18 R. 09/05/2016 Ruang Untuk 1 1 Mengadakan Mengajukan

Perawata perawat penyimpanan rapat intern di permohona
n VIP an tabung O2 di ruang n kepada
paviliun pasien belum paviliun bagian-
terpasang bersama bagian yang
rantai anggota terkait untuk
pengaman ditindak
bisa lanjuti
mengakibatka
n tabung jatuh
dan terkena
pasien,
keluarga
maupun
petugas

19 R. 9/02/2016 Ruang saluran 1 1 Mengadakan Mengajukan

Perawata perawat telepon di rapat intern di permohona
n VIP an kamar pasien ruang n kepada
paviliun tidak ada, paviliun bagian-
10 sehingga bila bersama bagian yang
tidak ada anggota terkait untuk
penunggu ditindak
pasien, saat lanjuti
akan
menghubungi
petugas
 pasien harus
turun dari
tempat tidur
yang bisa
mengakibatka
n risiko jatuh

20 ICU 26/3/16 Anggota Menemukan 4 1 1 Selimut

ICU buah selimut tersebut
pasien yang diembalikan
sudah di ke loundry
bungkus
dengan plastik
, ternyata
selimut
tersebut masih
terdapat
bercak darah
dan bau amis

21 HD 09/05/2016 Tn, A Pasien 1 1 Konfirmasi Lapor ke

tersebut post kepada ketua PMKP
HD, dengan petugas HD
sesak nafas, Mengganti
TD balutan
90/60mmhg, daubel lumen
HR 120X/mnt,
rencana mau
ditransfer
kembali ke
ruang ICU,
sampai
 diruang icu
dari area
daubel lumen
keluar darah

22 Poli 09/05/2016 Tn. J. Pada jam 1 1 Lapor ke

Bedah 10.30 Wib ybs Urdal
mau kontrol
ulang
kepoliklinik
bedah, pasien
tersebut
menaiki
tangga yang
licin beresiko
untuk jatuh

23 R.VII 09/04/2016 Tn, S Pada jam 1 1 Konfirmasi dr Pasien

10.50 Wib, jaga ruangan, menendatan
pasien perawat gani infomt
tersebut ruangan consent
ditransfer ke
ruang ICU
untuk
pemasangan
Double lumen ,
setelah
dilakukan cek
kembali,
informent
consen untuk
tindakan medik
 tidak ditanda
tangani oleh
dokter dan
keluarga
pasien.

24 R. icu 01/03/2016 An. M. P/B dari ruang 1 1 Konfirmasi Perlu

Rafli III umur 4 kepada dilakukan
tahun dengan petugas sosialisasi
demam, ruang III kembali
kejang-kejang, tentang
dari dr:fitri SpA prinsip
dapat terapi inj pemberian
meropenem obat (7B)
500mg /12 jam
advist belum
dikerjakan,
baru diketahui
oleh perawat
icu saat pasien
dipindahkan ke
ICU

25 ICU 09/08/2015 Tn, K, Pasien 1 1 Motivasi Keluarga

Girsang pindahan dari ulang untuk pasien
ruangan pemasangan setuju untuk
masuk ICU, infus, dan ngt pemasanga
dengan n infus dan
kesadran ngt
menurun,
sesak nafas,
perut
 membesar,
dengan infus,
ngt tidak
terpasang,
karena
keluarga
menolak dan
marah-marah

26 ICU 15/10/2016 Ny,P Pasien sudah 1 1 1 melapor Melakukan

dirawat diicu secara investigasi
selama 9 hari langsung ke sederhana
di tanggal PMKP
15/10/2016 konfirmasi
kondisi pasien kepadapetug
menurun, as tim
apnoe komplain
dilakukan RJP,
respon(-), os
meninggal dan
keluarga os
marah-marah
27 PMKP 18/3/2016 Ruang adanya 1 1 Segera di pel Lapor ke
Staf genangan air oleh petugas Urdal
PMKP akibat plapon CS IGD
yang bocor

28 ICU 09/5/2016 ICU Ventilator 1 1 koordinasi Direncanak

sebanyak 2 dengan pihak nan oleh
unit rusak pengadaan bagian
untuk pengadaan
membuat segera akan
 pengajuan diperbaiki
perbaikan
29 ICU 09/05/2016 ICU Troli 1 1 Konfirmasi Petugas
emergenci kepada farmasi
diicu tidak petugas menyiapkan
lengkap obat- farmasi obat-obat
obat emergensi
emergenci
seperti:
adrenalin, SA

30 ICU 09/03/2016 Tn P Resep dari 1 1 Konfirmasi Sosialisasik

dokter inj kepada an kembali
meropenem petugas tentang
1gram/8 jam farmasi prinsip
masuk resep pemberian
jam 12.00 wib, obat 7B
obat tersebut
diantar jam
20.00 wib.
Keterlambatan
didalam
memberikan
obat tersebut

31 ICU 09/7/2016 Ny, S .jam 09.45 wib 1 1 Petugas Resep di

resep inj raivas farmasi ganti oleh
iamp (stok konfirmasi ke dokter yang
obat kosong) dokter bersangkuta
n
32 ICU 08/04/2016 Tn. W Pasie baru dari 1 1 Koordinasi Petugas
IGD dengan dengan farmasi
 GGK, rencana petugas konfirmasi
HD, os sudah farmasi, lagi kepada
konsul kedr sedang dokter
alwi, diusahakan
advistnya: HD,
diresepkan
alat CVC. Alat
tersebut tidak
ada
33 ICU 28/8/2016 Ny. M Pasien baru 1 1 Konfirmasi Petugas
dari ruangan 8 kepada farmasi
dengan post petugas konfirmasi
op farmasi kepada
laminectomi, dokter
demam, dan
pasien masuk
icu sudah hari
ke 5, saat
serah terima
pasien cairan
yang diberikan
untuk 1 hari
hanya 1 fls.
34 ICU 09/2/2016 TN, B Pasien baru 1 1 Konfirmasi Petugas
dari kamar petugas mengantar
operasi kamar bedah rekam
dengan post medik
operasi
craniotomy,
tanpa dibawa
status rekam
medik
35 ICU 20/05/2016 Ny, A Jam 13.30 1 1 Konfirmasi ke Petugas
wib, P/B petugas costumer
masuk dari kamar servis
kamar operasi operasi dan memasang
dengan post konfirmasi gelang
operasi petugas identitas
pasang costumer pasien
pipisan(craniot servis dengan
omi) pasien warna pink
diantar dimana
pada saat
serah terima
pasien
dijumpai
bahwa pasien
tidak
menggunakan
gelang
identitas
36 ICU 09/06/2016 Ny, S Pasin baru dari 1 1 Konfirmasi Petugas
ruang7 dengan kepada radiologi
sesak nafas, petugas menginform
TD: radiologi asikan
150/80mmhg, kepada
dada dirasa dokter
sakit, saat
serah terima
pasien,
perawat icu
menemukanha
sil torak foto
 beda identitas
37 R X1 09/09/2016 Ruang Tempat tidur 1 1 Konfirmasi Petugas
X1 dikamar 2 kepada pengadaan
palang tempat petugas datang dan
tidur rusak pengadaan melakukan
untuk segera pengecekan
diperbaiki
38 R6 09/09/2016 Tn,S Pasien baru 1 1 Konfirmasi Petugas icu
dari ruang 6 kedokter konfirmasi
dengan GGk, tentang ke dokter
os gelisah konsul ked r alwi
sakit kepala, alwi
sesak
bernafas, saat
serah terima
dengan
perawat ruang
6 dijumpai
hasil lab faal
ginjal tinggi,
dan belum
konsul ked r
ginjal

39 RX1 09/11/2016 Tn, S Pasien baru 1 1 Konfirmasi Lakukan

dari ruang X1 pada petugas sosialisasi
masuk icu ruang X1 tentang
dengan Konfirmasi SPO
kesadaran kepada pemasanga
menurun, kepala ruang n oksigen
sesak nafas,
ngt
 kehitaman,de
mam, infuse
tidak
terpasang,
sungkup
oksigen tidak
terpasang

40 R-1 09/03/2016 Ny, L Pasien 1 1 Konfirmasi Petugas

pindahan dari kepada ruang 1
ICU dengan dokter konfirmasi
GGK, dabel Lapor ke dokter
lumen sudah langsung ke Memberikan
terpasang, ketua PMKP edukasi
keesok harinya Konfirmasi kepada
area dabel kepada tim pasien
lumen komplain
haematom.
Keluarga os
marah-marah
41 R-2 09/11/2016 Tn, B Pasien baru 1 1 Konfirmasi ke Petugas
dari IGD os dokter radiologi
pindahan dari konfirmasi
RSU tarutung ke dokter
dengan yang lain
D/appendicitis,
advist dokter
untuk
dilakukan USG
abdomen,
dokter lagi
diluar kota
42 R-4 09/05/2016 Ny, R Pasien baru 1 1 Konfirmasi Petugas icu
kebidana rencana kepala ruang konfirmasi
n pindah Konfirmasi kedokter
keruang icu drnugroho nugroho
dengan D/ SpAn
CHF dan post
op laparatomi
advist dokter
anasthesi
loeding cairan
1 fls agar urine
keluar.saat
terima pasien
dari ruang 4
untuk
dipindahkan
keicu, didapati
tetesan
infusnya 30
tetes/mnt
43 R1 09/12/2016 R-1 Lantai menuju 1 Lapor bagian
ruang 1 licin pengadaan
beresiko untuk
jatuh

44 R.2 13/9/2016 R-2 Lantai menuju 1 1 Lapor bagian

ruang 2 licin pengadaan
beresiko untuk
jatuh
45 R.4 09/05/2016 R- 4 Lantai 1 Lapor
menuju ruang bagianpenga
 4 licin dan daan
beresiko untuk
jatuh

46 R.4 09/05/2016 Ruang Kondis tempat 1 Lapor ke

perawat tidur R4 tidak Urdal
an 4 ada
penghalang
tempat tidur
sebanyak 6
buah sehingga
beresiko jatuh

47 R.4 09/05/2015 Ruang Tidak ada bel 1 Lapor ke

perawat disetiap Urdal
an 4 ruangan 4

48 R.4 09/05/2015 Ruang Diruang 4 1 Lapor ke

perawat bagian pantry Urdal
an 4 bidan masih
menggunakan
kompor gas

49 R.4 09/05/2015 Ruang Ruang 1 Lapor ke

perawat perawatan Urdal
an 4 baby belum
terpasang
CCTV

50 R.4 09/08/2015 Ruang kran air bocor, 1 1

perawat lantai menjadi
an 4 licin, lipas
 banyak
didalam kamar
mandi (kamar
kelas II)

51 Kamar 09/09/2016 Kamar Pintu kamar 1 Lapor

Bedah Bedah operasi susah kebagian
untuk dibuka, pengadaan
ada ruang
kamar operasi
yang bocor

52 Laborator 09/09/2016 Laborat tangga menuju 1 1 Lapor Mohon

ium orium laboratorium kebagian untuk di beri
sering kali pengadaan karpet karet
mengakibatka untuk
n orang yang mengurangi
melintasi risiko jatuh
terjatuh

53 UGD 16/9/2016 Anggota Hampir 1 1 Lapor Mohon

UGD terjatuh, kebagian untuk
kelelahan pengadaan perbaikan
pada saat lip pasien
mendorong
pasien Ny, M
dengan Stemi
Keruang ICU
lantai 3
dengan
menggunakan
Brancard oleh
 karena lip mati

54 UGD 10/7/2016 Ny. B Pasien baru 1 1 Konfirmasi ke Lapor

jam 13.45 Wib petugas jaga kepada
dengan UGD, Dr jaga ketua PMKP
kejang-kejang, UGD untuk
kesadaran melakukan
menurun, pemeriksaan
ngorok, kepada
keluarga pasien
pasien (Tn, L), tersebut
mengambil
brancard lalu
mengantar
pasien
tersebut ke
ICU lantai 3

55 R-XII 13/09/2016 R-XII Keluargappasi 1 Konfirmasi Edukasi

en marah- kepada staf ruang
marah karena kepala XII
perawat ruangan
menyampaika
n informasinya
tak jelas

56 R-XII 13/09/2016 Tn, P Pasien dengan 1 Konfirmasi Konfirmasi

D/ scizoprenia kedokter ke
marah-marah Konfirmasi instalwatnap
dan kepada piket
memecahkan
kaca ruangan
57 R-XII 18/09/2016 Ny, D Pasien baru 1 1 Konfirmasi Lakukan
dipindahkan kepada sosialisasi
keruang icu kepala ruang resiku jatuh,
dengan DM, SPO
stroke non pemasanga
haemoragik, n infuse,
saat serah oleh KKPRS
terima pasien
dijumpai, area
infuse sudah
bengkak,
merah,
pengkajian
resiko jatuh
belum
dilakukan,
gelang resiko
jatuh tidak
terpasang,

58 Laborator 18/09/2016 Petugas lab 1 1 Konfirmasi Petugas lab

ium laborato mengantar kan ke petugas datang dan
rium hasil lab lab mengganti
elektolit os Ny, hasil lab
S ke icu
hasilnya ditulis
Na: 1022
mmos/l yang
seharusnya
Na: 122mmos/l
59 Pemulas 18/09/2016 Kamar Teras kamar 1 1 Konfirmasi
aran Jenazah jenasah kebagian
Jenazah kurang urdal
condong
keluar
sehingga bila
ada hujan
sebagian air
masuk
keruangan
kamar
jenasah.

60 R.I 16/09/2015 Ny, R P/B kiriman 1 1 Konsul lebih

75th / dari UGD, kepada dr. meningkatk
no RM : terdapat Parhusip an komun
041036 perbedaan ikasi dan
penulisan dan kerjasama
dosis obat di dengan
RM teman
sejawat

61 ICU 17/09/2016 Tn, B Kesalahan 1 1 Konfirmasi ke

penulisan bagian
hasil laboratorium
laboratorium di
dalam lembar
laboratorium

62 R.1 17/09/2016 Ruang Bel kamar 1 1 Lapor urdal

perawat disetiap
an 1 ruangan belum
 ada

63 R.1 18/09/2016 Ruang Internit / langit- 1 1 Lapor urdal

perawat langit dilorong
an 1 kamar 5
terlepas

64 R.1 16/09/2016 Ruang Pintu kamar 1 1 Lapor urdal

perawat mandi pasien
an 7 (kamar 4)
terlepas

65 R. XI 15/09/2016 Tn, K Pasien dengan 1 1 Lapor ked r Lakukan

post op nugroho sosialisasi
herniotomi SpAn tentang
dengan spinal mobilisasi
anastsi pada pada pasien
hari 1 pasien post op
bertanya
pepada
perawat
apakah saya
sudah boleh
duduk, advist
dr Nugroho
SpAn, setelah
24 jam os baru
boleh duduk

66 Poli 17/09/2016 Tn, S Pasien 1 1 Petugas Petugas

Bedah rencana ruangan poli bedah
dilakukan konfirmasi konfirmasi
 operasi ORIF kebagian poli ke dokter
Femor Dextra bedah
tetapi belum
dilakukan site
marking, bukti
direkam medik
belum ada
67 R. 1 17/09/2015 R. 1 Terdapat kabel 1 1 Melapor ke
sambungan bagian Urdal
jaringan listrik
yang
berantakan

68 Poli Gigi 18/09/2015 Poli Gigi Asbes , kabel 1 1 Lapor ke

berantakan, urdal
kompresor
bocor, AC
ruangan rusak
(tidak bisa
diperbaiki)

69 R Isolasi 18/09/2016 R- Bila hujan 1 1 Lapor bagian

Isolasi kamar mandi urdal
pasien banjir
dimana air dari
got naik keatas

70 R.XII 18/9/2016 Ruang Wc kamar 1 1 Melapor ke

R.12 mandi, air bagian
leding, disetiap pengadaan
kamar sering
mati dan
 tersembat

71 Rawat 19/09/2016 Ruang lemari arsip 1 1

Jalan rawat rusak dan
jalan tidak ada kunci
(terdapat
bolongan
bekas tikus,
sehingga
pengarsipan
tidak aman)

72 Pendaftar 18/09/2016 Ny. S Pasien baru 1 1 Langsung

an datang, daftar dikirim ke
ke loket . UGD dan
ketika disuruh diberi oksigen
ke kasir pasien
jatuh pingsan

73 R. XI 26/09/2016 Ruang Ada beberapa 1 1

perawat ruangan kamar
an XI mandi nya
kotor dan bak
mandiberlumut

74 Apotik 25/09/2016 Ny, T Pasien marah- 1 1 Konfirmasi

marah karena kepala apotik
jumlah obat
yang diberikan
tidak sesuai
resep dokter
75 Apotik 23/09/2015 Tn. B Pasien dari 1 1 Konfirmasi ke
 poli jantung DPJP
marah-marah
karena
obatnya tidak
ada 1 macam
lagi

76 R. ICU 22/012 Nn R PB masuk dari 1 Konfirmasi Perawat icu

/2016 R1 umur 22 petugas konfirmasi
tahun dengan ruang 1 ke dokter
DS/ hipertiroid,
jantung
berdebar-
debar, ujung
kuku biru-biru,
direkam medik
EKG belum
dikerjakan

77 R-VII 25/09/2016 ruang dari 7 pasien 1 1 segera diberi

perawat yang label sesuai
an VII terpasang ketentuan
infus, dan
didapatkan 4 diingatkan
pasien yang agar tidak
mendapatkan terjadi lagi
infus tidak
diberi label
identitas dll
pada labu
infus
78 R-2 25/09/2016 ruang dari 15 pasien 1 1 segera diberi
perawat yang label sesuai
an 2 terpasang ketentuan
infus, dan
didapatkan 10 diingatkan
pasien yang agar tidak
mendapatkan terjadi lagi
infus tidak
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

79 Rawat 10/03/2016 Kantor lantai keramik 1 1 Lapor urdal

Jalan staf rusak pecah
rawat dan
jalan menggelembu
ng

80 ICU 25/09/2016 ruang dari 15 pasien 1 1 segera diberi

perawat yang label sesuai
an icu terpasang ketentuan
infus, dan
didapatkan diingatkan
1pasien yang agar tidak
mendapatkan terjadi lagi
infus tidak
diberi label
identitas dll
pada labu
infus
81 R.VIII 25/09/2016 ruang dari 12 pasien 1 1 segera diberi
 perawat yang label sesuai
an VIII terpasang ketentuan
infus, dan
didapatkan 4 diingatkan
pasien yang agar tidak
mendapatkan terjadi lagi
infus tidak
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

82 R. VII 25/09/2016 ruang dari 7 pasien 1 1 segera diberi Konfirmasi

perawat yang label sesuai petugas
an VII terpasang ketentuan apotik
infus, dan
didapatkan 4 diingatkan
pasien yang agar tidak
mendapatkan terjadi lagi
infus tidak
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

83 R.VIII 25/09/2016 ruang Dari 14 pasien 1 1 segera diberi

perawat yang label sesuai
an VIII terpasang ketentuan
infus 7 pasien dan
semuanya diingatkan
tidak agar tidak
terpasang terjadi lagi
 label pada
labu infus
84 R. III 25/09/2016 ruang Dari 10 pasien 1 1 segera diberi
perawat yang label sesuai
an III terpasang ketentuan
infus 5 pasien dan
semuanya diingatkan
tidak agar tidak
terpasang terjadi lagi
label pada
labu infus
85 R-XI 25/09/2016 ruang Dari 19 pasien 1 1 segera diberi
perawat yang label sesuai
an XI terpasang ketentuan
infus 9 pasien dan
semuanya diingatkan
tidak agar tidak
terpasang terjadi lagi
label pada
labu infus
86 R.VIP 25/09/2016 ruang Dari 6 pasien 1 1 segera diberi
perawat yang label sesuai
an VIP terpasang ketentuan
infus 2 pasien dan
semuanya diingatkan
tidak agar tidak
terpasang terjadi lagi
label pada
labu infus
87 R.III 10/10/2015 Ruang Klosed 1 Lapor urdal
perawat dikamar 9
an III tersumbat
88 HD 1-11-2016 HD Dokter Tn, A 1 1 Lapor Konfirmasi
pada waktu kebagian ke IGD
mau visite tehnisi untuk
dengan membersihk
menggunakan an luka
lift tangan
sebelah kiri
terjepit
sehingga
mengakibatka
n luka lecet
89. XII 17-6-2016 Ny.k. Pasien baru 1 Lapor kepada Konfirmasi
masuk kepala petugas
ruangan ruangan farmasi
dengan
keluhan
demam, advist
dokter : inj
ceftriakson 2
gram /hari .
tetapi
diberikan oleh
petugas 1
gram .
90 radiologi 25-10-2016 radiologi Salah identitas 1 Konfirmasi Identitas
memasukkan petugas disesuaikan
laporan hasil radiologi dengan
thorak foto hasil thorax
foto
91. Laborator 10-10-2016 laborato Petugas 1 Konfirmasi Petugas
ium rium mengambil petugas laboratorium
 darah 2kali membatalka
dengan n hasil
identitas tersebut
pasien yang
sama
92. apotik 1-11-2016 apotik Pasien marah- 1 Lapor Konfirmasi
marah kepada kainstal petugas
petugas apotik farmasi farmasi ,
tentang kebutuhan
kebutuhan obat
oabt disesuaikan
sesuai
dengan
permintaan
resep.
Total Kejadian 31 7 29 26 0 60 7 1 2
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BERDASAKAN KATEGORIK TAHUN 2016

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016

35

30

25

20
Percentage

15

10

0
KPC KTC KNC KTD Sentinel
Series1 31 7 29 26 0
 RISK GRADING MATRIK

60

50

40
Percentage

30

20

10

0
Biru Hijau Kuning Merah
Series1 60 7 1 2