.

Keterangan baik yg tertulis maupun terekam

ttg identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan,
pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada
saat rawat jalan, rawat inap atau gawat
darurat.(Depkes RI, 1991)

1
 Dokter

Perawat/Bidan
Radiologi

Laborat

Farmasi

Gizi

Sosio Medik

Terapi Fisik

Penanggungjawab Pendokumentasian

 1. Tenaga Medis
 2. Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)
 3. Tenaga Kefarmasian
 4. Tenaga Gizi
 5. Tenaga Kes Masyarakat
 6. Tenaga Keterapian Fisik
 7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab,
 Radiografer, Perekam Medis dll)

2
  Tenaga medis : dokter & dokter gigi
 Tenaga keperawatan : perawat & bidan
 Tenaga kefarmasian : apoteker, analis farmasi, ass.
Apoteker
 Tenaga Kes Masy : epidemiolog kes, entomolog kes,
mikrobiologi kes, penyuluh kes, administrator kes, dan
sanitarian
 Tenaga gizi : nutrisional & dietisien
 Tenaga ketramp fisik : radiografer, radioterapis, teknisi
gizi, teknisi elektromedis, analis kes, refraksionisoptisien,
oterik prostetik, teknisi transfusi & perekam medis

Kewajiban tenaga kesehatan

(PP 32 Th 1996 Pasal 22)

1. Menghormati hak pasien

2. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan
pribadi pasien
3. Memberikan informasi yg berkaitan dg kondisi dan
tindakan yg akan dilakukan
4. Meminta persetujuan thd tindakan yg akan
dilakukan
5. MEMBUAT DAN MEMELIHARA REKAM MEDIS

3
 REKAM MEDIS YG BAIK
mengandung informasi yg cukup tentang

 Identitas pasien
 Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
 Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada
pasien dengan benar.
Autentikasi

Isi Rekam Medis

(Permenkes No. 749a/Menkes/per/XII/1989)

Rawat Jalan:
– Identitas, anamnesis, diagnosis dan
tindakan/pengobatan
Rawat Inap :
– Identitas, anamnesis, rwyt penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, persetujuan tindakan
medik, catatan asuhan perawatan, observasi
klinis , resume akhir

4
Kegunaan
REKAM MEDIS /
INFORMASI KESEHATAN:
 Alat komunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis segala pelayanan,
perkembanan & pengobatan/tindakan.
 Bahan analisis, evaluasi, penelitian
 Pendidikan
 Dasar perhitungan biaya
 Alat perlindungan hukum
 Bahan pertanggungjawaban dan laporan.

DOKUMENTASI

DATA PASIEN: INFORMASI

- Sosial
- Medis

-Tepat Waktu
- Mutakhir
HARUS - Terpercaya
- Relevan
- Cermat &
-Lengkap

5
Tanggung Jawab Thd RM

Dokter yang merawat

Petugas RM
Pimpinan RS
Staf Medis
Komite Medis
Depkes RI, 1993

1. Dokter yg merawat

TJ Utma kelengkapan RM terletak pd

dokter
Pengisian dpt dilakukan ol Co.Asst,
assisten ahli dan dokter lain
Data dipelajari kembali, dikoreksi dan
ditanda tangani oleh dokter yg merawat
RM bernilai penting, karena :

6
Lanjutan………………………..

1. Bagi pasien : untuk kepentingan peny di masa

sekarang maupun masa yg akan datang
2. Dapat melindungi RS maupun dokter dlm segi
hukum, bilamana RM tdk lengkap & tdk benar,
maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien, RS maupun dokter sendiri
3. Dpt dipergunakan u/ penelitian medis maupun
adminisrasi. Personil RM hanya dpt
mempergunakan data yg diberikan kepdnya

Tanggung Jawab Petugas RM

 Mengevaluasi kualitas RM, guna u/ menjamin

konsistensi & kelengkapan isi RM, diantaranya :
- Semua diagnosis ditulis dg benar pd lembaran
msk & klr sesuai dg istilah terminologi yg
dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yg dilakukan harus dicatat.
- Dokter yg merawat menulis tgl, tt pd sebuah
catatan serta telah menandatangani cat yg ditulis
dokter lain

7
- Bahwa lap riwayat penyakit, dan
pemeriksaan fisik dlm keadaan lgkp dan
berisi semua data penemuan baik positif
maupun negatif
- Cat. Perkembangan, memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien. Frek catatan ditentukan ol
keadaan pasien

- Hasil lab dan X ray dicatat dicantumkan

tglnya serta tt pemeriksa
- Semua tindakan pengobatan medis ataupun
tindakan pembedahan hrs ditulis
dicantumkan tgl serta tt dokter
- Semua konsultasi yg dilaksanakan hrs
sesuai dg peraturan staf medis hrs dicatat
secara lgkp serta tt

8
- Pd kasus observasi, cat prenatal & persalinan
dicatat sec lgkp, mencakup hasil tes & semua
pemeriksaan pd saat prenatal smp msk RS, jlnnya
persalinan dan kelahiran sejak msk RS, jg hrs
dicatat sec lgkp
- Cat perawat & cat prenatal RS yg lain ttg
observasi & pengobatan yg diberikan hrs lgkp.
Cat hrs diberi tgl & tt

- Resume tlh ditulis pd saat pas pulang, resume hrs

berisi ringkasan ttg penemuan2 dan kejadian ptg
selama pasien dirawat, keadaan waktu plg, saran
dan rencana pengobatan selanjutnya
- Bila otopsi dilakukan, diagnosa
sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera (dlm
waktu < 72 jam), ket yg lgkp hrs dibuat dan
digabungkan dg RM

9
Pimpinan RS

Menyediakan fasilitas unit RM yg meliputi

: Ruangan, peralatan, tenaga (SDM)

Staf Medis
 mempunyai peranan penting dalam
menentukan kualitas pelayanan thdp pasien

Komite Medis

 Tenaga medis, para medis dan tenaga kes

lainnya yg memberikan pel baik lgsng maupun
tdk lgsg kepd seorang pas bertanggung jawab
thd mutu yg diberikan
 Komite RM akan membantu terselenggaranya
pengelolaan RM yg memenuhi standar :
1. Memberikan saran-saran dan pertimbangan dlm
hal menyimpan RM dan menjamin bahwa
semua info dicatat sebaiknya dan menjamin
tersedianya data yg diperlukan u/ menilai pel yg
diberikan kpd pasien.

10
 2. Menjamin telah dijalankannya dgn baik filling, indeks,
penyimpan RM dan tersedianya RM dari semua pas
3. Mengajukan usul-usul kpd direktur RS ttg perubahan dlm
isi ukuran RM
4. Membina kerjasama dg penasehat hukum dlm hal hub2
keluar dan pengeluaran data/ket untuk badan-badan di
luar RS

Keanggotaan : Ka. Unit RM, tenaga medis, para medis

dan tenaga kes lainnya.

ELECTRONIC MEDICAL RECORD

Server data

11
 Pencatatan data pasien oleh perawat di
Klinik RS Selayang Malaysia

Dokter langsung mengisikan temuannya dan tindakan

yang diberikan langsung ke komputer

12
 Hasil rontgent langsung bisa diketahui melalui layar monitor dan dapat diedit

Pengelolaan RM di PUSKESMAS
 Kebijakan dalam program kesehatan membutuhkan informasi
sebagai dasar pengambilan keputusan dan untuk keperluan
perencanaan pelaksanaan dan pengendalian program.
 Puskesmas mrpk salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
terdepan dlm pelaksanaan pengembangan dan peningkatan pel
kese kpd masayarakat
 Sarana untuk memperoleh informasi : SP2TP (Kep Menkes RI
No. 63/Menkes/SK/II/81)
 Sistem akan berhasil bila : setiap komponen yg terlibat dlm
upaya pel kes di Puskesmas mengetahui dan memahami serta
melaksanakannya dengan penuh tnggungjawab.

13
SP2TP bertujuan :

Memperoleh suatu bentuk pencatatan dan

pelaporan yg sederhana, terpadu dan
menyeluruh serta relevan untuk menunjang
kelancaran proses manajemen daris etiap
administrasi kesehatan
Menghindari duplikasi pencatatan dan
mengurangi beban kerja dari apetugas
sejauh mungkin.

Pinsip-prinsip P2TP

 SP2TP merupakan sub sistem dari Sistem

Informasi Manajemen Kesehatan.
 Semua kegiatan Puskesmas baik di dalam gedung
maupun di luar gedung wajib di buatkan
catatannya (rekam medis) dan dilaporkan
 Sarana pencatatan pel kesehatan di dalam gedung
• Family Folder
• Register
• Kartu Indeks Penyakit
• Kartu Pasien
• Sensus harian

14
 PUSKESMAS banyak Data
tetapi belum diolah menjadi Informasi

 Banyak terdapat aktifitas yang dicatat

sebagai dokumentasi sehingga menjadi
data.
 Data tidak diolah menjadi informasi,
karena kelemahan dalam kelengkapan
data tersebut.
 Informasi yang minimal tidak akan
menghasilkan kinerja yang optimal

Rekam Medis dan

Kualitas Pelayanan
Rekam Medis adalah sumber data yang
menjadi dasar pengukuran kualitas
pelayanan ( Hatta, 1994; Azwar, 1993;
Donabedian 1992; Fromberg, 1992 ).
Rekam medis yang baik adalah RM yang
lengkap, yang akan membantu seluruh
fungsi teknis medis dan manajemen fasilitas
pelayanan kesehatan

15
 Pengelolaan Rekam Medis

 Frenot & Laforest: Rekam medis harus dikelola

sesuai dengan situasi dan teknologi terkini.
 Sunartini, 2000 : Model rekam medis terus
berkembang, sesuai dengan kemajuan ilmu
kedokteran
 Rekam medis dapat terisi lengkap apabila dikelola
dengan benar dan sesuai dengan kebutuhan.
 Hatta, 1994 : Aspek penting dalam RM : Informasi
ttg Pasien, Alasan : Dx, Tx, & Px lain, serta catatan
seluruh proses perawatan.

Masalah Pengelolaan Rekam Medis

 Rekam Medis tidak menjadi catatan
kegiatan yang lengkap
 Rekam Medis tidak dikumpulkan pada
waktu yang tepat
 Kelengkapan pengisian rekam medis dan
ketepatan waktu pengembalian RM masih
menjadi persoalan di mana-mana

16
 Menilai Rekam Medis
Skurka, 1984: Audit Rekam Medis
adalah kegiatan yang bertujuan untuk
menentukan kelengkapan dan akurasi isi
rekam medis, dengan dikonfirmasikan
pada standar tertentu, serta menganalisis
data yang terkandung didalamnya.

Mengapa Telaah Rekam

Medis?
Collard, 1990: banyak RM tidak lengkap.
Pada saat diperlukan RM tidak mampu
memenuhi harapan penggunanya.
Donabedian, 1992: RM yang tidak lengkap
mengkonsumsi waktu ekstra untuk
memperbaikinya .
Oleh sebab itu diperlukan kajian mengenai
kelengkapan rekam medis secara reguler.

17
 Fakta di sarana pel . kesehatan

Survey di Jakarta dan Yogyakarta

 Massie (1999) : Hanya terdapat kenaikan 8,7% pada
kelengkapan RM setelah dilakukan intervensi oleh
Direktur RS. Husada
 Ikawahju (1996): terdapat RM yang tidak berada di
tempat karena di bawa pulang oleh pengisinya.
 Hatta (1994): 63,8% RM yang diperiksa, sebagai dasar
audit medis, tidak lengkap
 Meliala (1990) : 30% RM pasien rawat jalan Epilepsi
tidak lengkap

Penutup

 Dengan mengacu pada prinsip Plan, Do, Check, Action,

perlu diadakan perbaikan pengelolaan RM untuk
meningkatkan kinerjanya dalam upaya mendukung
manajemen makro.
 Perlu dilakukan studi mendalam mengenai model rekam
medis generic yang sesuai dengan model sarana pel kes.
 Perlu dilakukan analisis mengenai model rekam medis
spesifik yang berlaku di satu sarana Pel Kes dan telaah
isi rekam medis.

18
Di dalam menghadapi kegiatan yang
banyak , pasien yg banyak , agar semua
pendokumentasian yg menjadi
tangungjawab masing-masing tenaga
kesehatan yang terlibat dapat lancar, benar
dan terpadu, maka perlu ditata sedemikian
rupa kerjasama interaktif seluruh tenaga
kesehatan yg terlibat dalam pelayanan.

Terima Kasih

19