KOP PERUSAHAAN

Surabaya, …………………

Nomor : ............. Kepada Yth,

Lampiran : ........... lembar KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Permohonan untuk memperoleh KOTA SURABAYA
Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi di
Rumah Makan/ Restoran* Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat rumah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon Rumah & HP :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh sertifikat laik hygiene sanitasi bagi :

Nama rumah makan/ restoran*:
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon :
Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan (bermaterai 6000) dilengkapi dengan nomor dan tanggal
permohonan
2. Fotocopi KTP pemohon yang berlaku
3. Fotocopi akte pendirian yayasan atau perusahaan berbadan hukum
4. Lay out instalasi pengolahan limbah lengkap dengan keterangan
5. Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab rumah makan/ restoran*
6. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab rumah makan/ restoran*
7. Surat Pernyataan bersedia mengikuti kursus penyehatan makanan
8. Fotocopi sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan bagi pengusaha dan penjamah
makanan
9. Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
10. Fotocopi perijinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,
Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain)

Demikian permohonan ini diajukan, untuk mendapatkan persetujuannya. Atas

perhatian dan bantuan yang diberikan disampaikan terima kasih.
Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)

Note :
* coret yang tidak perlu
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Nomor KTP :
Alamat rumah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon Rumah & HP :
Pendidikan terakhir :
Memiliki Sertifikat : Ya (lampirkan sertifikatnya) / Tidak *
Hygiene Sanitasi Makanan

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai

penanggung jawab rumah makan/ restoran * :
Nama Perusahaan :
Nama Dagang :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon :

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Surabaya,
…………………………….

Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)

Note :
* coret yang tidak perlu
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI KURSUS

HYGIENE SANITASI MAKANAN BAGI PENANGGUNG JAWAB /
PENJAMAH MAKANAN *

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Nomor KTP :
Alamat rumah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon Rumah & HP :
Pendidikan terakhir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Nama Dagang :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kursus hygiene sanitasi

makanan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Surabaya,
…………………………….

Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)

Note :
* coret yang tidak perlu