PENAMBALAN FISSURE SEALENT

No. Dokumen : 152/SOP/UKP-

8/UPT MR/2017
No. Revisi :-
DAFTAR Tanggal Terbit : 10 Juni 2017
TILIK
Halaman :2

UPT Puskesmas dr.Yeppi Tisnawati

Sekejati NIP.19720418 200501 2 004

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Perawat gigi melakukan pemanggilan
pasien?
2. Apakah Dokter dan Perawat gigi melaksanakan
pengkajian klinis pasien?
3. Apakah Dokter gigi menentukan posisi kerja yang
tepat?
4. Apakah Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis
menggunakan instrument dasar?
a. terdapat lubang pada gigi dengan
kedalaman email? sondasi (-)
perkusi (-) palpasi (-) CE (+) atau
b. lesi dini (bercak putih/coklat)
5. Apakah Dokter gigi menegakkan diagnosa yaitu
Karies superfisialis/karies email?
6. Apakah Dokter gigi menentukan rencana
perawatan yaitu penumpatan gigi fissure
sealant dengan SIK?
7. Apakah Dokter gigi menjelaskan rencana
perawatan yang akan dilaksanakan
kepada pasien sesuai dengan diagnosa?
8. Apakah Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien
atau wali pasien untuk mengisi dan
manandatangani Informed consent?
9. Apakah Dokter gigi mengisolasi gigi dengan cotton
roll (daerah kerja dalam mulut harus tetap
kering)?
10. Apakah Dokter gigi membersihkan permukaan gigi
dengan cotton pellet yang telah dicelupkan
dalam air?
11. Apakah Dokter gigi membersihkan debris dengan
hati-hati dari tempat-tempat terdalam pit
dan fissure dengan sonde atau
ekskavator?
12. Apakah Dokter gigi memberi dentin conditioner
atau cairan glass ionomer yang diencerkan
selama 10 – 15 detik pada pit dan fissure?
13. Apakah Dokter gigi mengeringkan pit dan fissure?
14. Apakah Dokter gigi mencuci segera pit dan fissure
dengan cotton pellet basah sebanyak 2 – 3
kali?
15. Apakah Perawat gigi mengaduk powder dan liquid
SIK selama 30 detik?
16. Apakah Dokter gigi mengaplikasikan SIK ke
seluruh permukaan pit dan fissure?
17. Apakah Dokter gigi mengoleskan sedikit vaselin
pada bagian sarung tangan yang menutupi
jari telunjuk?
18. Apakah Dokter gigi meletakkan jari telunjuk pada
adukan, melakukan penekanan dan
setelah beberapa detik menggeser jari ke
samping?
19. Apakah Dokter gigi membuang kelebihan adukan
dengan ekskavator?
20. Apakah Dokter gigi menunggu 1 – 2 menit sampai
bahan keras? sambil menjaga agar gigi
tetap kering?
21. Apakah Dokter gigi memeriksa gigitan dengan
kertas artikulasi? Bila perlu menyesuaikan
sealant dengan carver
22. Apakah Dokter gigi mengoles tambalan lagi dengan
vaselin?
23. Apakah Dokter gigi melepaskan cotton roll?
24. Apakah Dokter gigi menginstruksikan kepada
pasien untuk tidak makan apa-apa selama
minimal 1 jam?
25. Apakah Dokter gigi mencuci tangan?
26. Apakah Dokter gigi mempersilahkan pasien
membayar? bila pasien tidak mempunyai
kartu jaminan?
27. Apakah Dokter gigi mendokumentasikan hasil
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam
rekam medis?
28. Apakah Perawat gigi mendokumentasikan hasil
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di
buku registar poli gigi dan mulut?
TOTAL

Koordinator Audit Internal Pelaksanan Audit