Lampiran 4 No.

F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

LAPORAN EVALUASI AKHIR

Nama Kontraktor : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Nomor Kontrak : _______________________________________________

Jenis Pekerjaan : _______________________________________________

Tingkat Risiko : _______________________________________________

Jumlah Pekerja : _______________________________________________

Periode Kontrak : _______________________________________________

Lokasi Pekerjaan : _______________________________________________

Tanggal Evaluasi : _______________________________________________

User : _______________________________________________

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

Instruksi Kerja
1. Tuliskan nilai yang diberikan pada masing-masing pokok bahasan dalam daftar periksa inspeksi HSE dan HSE Plan
terakhir
2. Tuliskan pada kolom Komentar, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
3. Tuliskan data-data kinerja HSE pada tabel Kinerja HSE berdasarkan laporan Kontraktor
4. Lakukan perhitungan frekuensi dan severity rate
5. Konversi frekuensi rate menjadi nilai sesuai dengan tabel nilai
6. Apabila terdapat kecelakaan yang menyebabkan hari hilang maka nilai kinerja HSE menjadi 0
7. Masukkan total nilai Inspeksi HSE, HSE Plan dan Kinerja HSE pada tabel
8. Nilai maksimal dari nilai elemen inspeksi HSE dan HSE Plan disesuaikan dengan jumlah elemen yang sesuai (tidak
N/A) dan yang ditambahkan sebelumnya dalam daftar periksa Inspeksi dan HSE Plan
9. Lakukan perhitungan berdasarkan bobot masing-masing elemen
10. Konversikan nilai akhir menjadi poor, average, good, very good atau excelent
11. Lampirkan formulir E-03/C- /EP5000/2009-S0 Temuan Inspeksi dan Evaluasi HSE Kontraktor dan laporan dari
Kontraktor sebagai berikut :
 Analisa Kinerja HSE
 Penambahan identifikasi bahaya-bahaya baru yang ditemukan
 Permasalahan aspek HSE.
 Laporan kecelakaan, penyakit akibat kerja, pencemaran, kerusakan aset dan kejadian-kejadian lain.
 Pelatihan yang diadakan / dilakukan (jika ada).
12. Isi lembar ini sesuai dengan keterangan yang diminta
13. Tuliskan tanggal, nama, jabatan dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi dan evaluasi HSE pada formulir
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

REKAPITULASI
DAFTAR PERIKSA DAFTAR PERIKSA INSPEKSI HSE

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

1. Kebersihan

2. Alat Perlindungan Perorangan

3. Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran

4. Tanda, Isyarat dan Penghalang

5. Komunikasi hal-hal berbahaya

6. Bahan-bahan berbahaya

7. Perkakas Tangan dan Perkakas Mesin

8. Keselamatan Listrik

9. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan

10. Gas bertekanan

11. Memasuki ruangTerbatas

12. Tangga

13. Perancah

14. Penggalian

15. Perlengkapan angkut

16. Crane dan pesawat angkat

17. Pembukaan Dinding

TOTAL NILAI

Nilai Hasil Inspeksi = (Total Nilai / 170) x 100

Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

REKAPITULASI
DAFTAR PERIKSA IMPLEMENTASI HSE PLAN

No. POKOK BAHASAN NILAI KOMENTAR

1. Komitmen Manajemen

2. HSE Performance Indicator

3. Organisasi HSE

4. Risk Assessment

5. Program Pengendalian Risiko

6. Journey Management Plant

7. Emergency Response Plan

8. Investigasi Insiden

9. Pengelolaan SMHSE Sub Kontraktor

10. Inspeksi & Audit HSE

TOTAL NILAI

Nilai Hasil HSE Plan = (Total Nilai/10) x 100

Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

REKAPITULASI PEMENUHAN REKOMENDASI TEMUAN INSPEKSI DAN

EVALUASI HSE

No. PERSENTASE PEMENUHAN NILAI KETERANGAN

Persentase Pemenuhan = (Jumlah Temuan Yang Sudah

ditindaklanjuti / Jumlah Rekomendasi Temuan Inspeksi
dan Evaluasi) x 100%

Kriteria Penilaian
< 25 % = 0-20
26% - 50% = 30-40
51% - 75% = 50-60
76% - 90% = 70-80
91% - 100% = 90-100
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

RATE KECELAKAAN KERJA (FR)

Jumlah kejadian x 200.000*

Rate Kecelakaan Kerja (FR) =
Jumlah Man hours

Tabel Nilai :
NILAI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rate Kecelakaan Kerja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
 *Jika jumlah pekerja lebih dari 500 orang maka konstanta diganti menjadi 1.000.000
 Jumlah Man hours adalah jumlah jam kerja selamat yang dikumpulkan selama pekerjaan
berlangsung dalam periode satu tahun, jika masa kerja kurang dari satu tahun maka jam kerja
disetahunkan
 Kecelakaan yang menyebabkan fatal/lost time, maka nilai kinerja keselamatan kerja sama
dengan 0 (nol)
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

EVALUASI AKHIR

No
ELEMEN NILAI (%) Bobot Nilai AKhir
.

Rekapitulasi Daftar Periksa

1. 0.2
Inspeksi Keselamatan Kerja
Rekapitulasi Daftar Periksa
2. 0.2
Implementasi HSE Plan
Rekapitulasi Pemenuhan
3. Rekomendasi Temuan Inspeksi 0.3
Dan Evaluasi HSE

4. Rate Kecelakaan Kerja 0.3

NILAI AKHIR

Hasil Penilaian Akhir :

Poor/Average/Good/Very Good/Excellence

Wakil Kontraktor: Wakil Perusahaan:

Nama : ___________________________ Nama : ___________________________

Jabatan : ___________________________ Jabatan : ___________________________

Tanggal : ___________________________ Tanggal : ___________________________

Keterangan :
Excellence 96 - 100
Very Good 86 - 95
Good 76 - 85
Average 56 - 75
Poor 00 – 55