LAPORAN PENDAHULUAN IBU INTRANATAL

A. PENGERTIAN
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak
memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala, keseimbangan diameter
kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (abdul bari; 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Mitayani,
2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2006).

B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen.
Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh
darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
 Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan
nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi.
Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan
SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap
antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala
janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan
terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta
antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri
secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin
aktif dan produksi laktasi dimulai.
D. PATHWAY

E. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN

YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan
 b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
a. Persali nan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b. Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
a. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

F. BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan
forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan
ketuban.

G. TANDA-TANDA PERSALINAN
1. Persalinan Palsu
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena
kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
a) Kontraksi Braxton hicks
b) Ketegangan dinding perut
 c) Ketegangan ligamentum rotandum
d) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (kencing)
e) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagai
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb
sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ):
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati
a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat:
a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d) Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
a) Pendataran dan pembukaan
b) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
 c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan.
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

H. FAKTOR-FAKTOR PERSALINAN
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah:
1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi
untuk sementara waktu
b. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi
c. Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta
ligmentous action terutama ligament rotundum
2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

I. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat
menjadi 9 cm.
b. Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam,
cepat menjadi 9 cm.
 c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10
cm.
2. Kala II (Pengeluaran Janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun
dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang
secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa
seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan
lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
3. Kala III (Pengeluaran Placenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus
uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina
dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus
uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV (Pengawasan)
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan
obat-obat oksitosin.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) adalah pemerisaan jani menggunakan frekuensi
gelombang suara tinggi yang dipantulkan ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim
yang disebut sonogram.
2. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan untuk mendapat informasi tentang
kesehatan pasien.
K. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DIAGNOSIS DAN
PENANGANAN PERSALINAN
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
a) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
b) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah
buang air besar/.kecil.
f) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara :
gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
g) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum
h) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
a) Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap
periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks.
 Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam
keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
a) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan: mendampingi ibu agar
merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
b) Menjaga kebersihan diri
c) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
e) Mengatur posisi ibu
f) Menjaga kandung kemih tetap kosong
g) Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
a) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
b) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk m
engambik nafas
c) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kelahiran kepala Bayi
a) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
b) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
c) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
d) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
e) Periksa tali pusat:
Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi.
 Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
e. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
a) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
b) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
c) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
d) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
e) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
f) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
g) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
h) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit
30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
i) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi
j) Klem dan pototng tali pusat
k) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
ibu.
l) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
a) Pemberian oksitosin dengan segera
b) Pengendalian tarikan tali pusat
c) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta:
a) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
b) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
 c) Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial
2) kearah belakang dan kearah kepala ibu.
3) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
4) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3
menit )
5) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
6) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
7) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke
bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang
plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
8) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus
agar menimbulkan kontraksi.
9) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam
waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu
15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
10) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan
bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar.
b. Penanganan
a) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama
jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila
 uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk
menghentikan perdarahan.
b) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam I dan setiap 30 menit selama jam II
c) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
d) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e) Biarkan ibu beristirahat
f) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
g) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
i) Ajari ibu atau keluarga tentang :
1) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
2) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
L. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah:
1. Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan dapat
menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik aseptik.
2. Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur
perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah janin
lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa
Plasenta Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam
setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta
yang masih tertinggal setelah plasenta lahir.
5. Hematom
 Pada Vulva Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding
lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan.
6. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga
sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi pada persalinan
dengan disproporsi kepala panggul.
7. Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8. Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya dalam
persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9. Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air ketuban masuk
ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang terbuka pada daerah plasenta dan
menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-paru.

M. ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari
flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko infeksi maternal
 d) Risiko kekurangan volume cairan
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada
situasional akibat asuhan keperawatan lingkungan, staf dan prosedur
proses persalinan selama 2. Berikan informasi tentang
……..diharapkan perubahan psikologis dan
ansietas pasien fisiologis pada persalinan.
berkurang dengan 3. Kaji tingkat dan penyebab
criteria hasil: ansietas.
 TTV dbn 4. Pantau tekanan darah dan nadi
 Pasien dapat sesuai indikasi.
mengungkapkan 5. Anjurkan klien mengungkapkan
perasaan perasaannya.
cemasnya. 6. Berikan lingkungan yang tenang
 Lingkungan dan nyaman untuk pasien
sekitar pasien
tenang dan
kondusif

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan tentang asuhan keperawatan pengetahuan dan harapan klien
kemajuan persalinan selama….,pengetahua2. Beri informasi dan kemajuan
b.d kurang n pasien tentang persalinan normal.
mengingat informasi persalinan meningkat3. Demonstrasikan teknik
yang diberikan, dengan kriteria hasil: pernapasan atau relaksasi
kesalahan  Pasien dapat dengan tepat untuk setiap fase
interpretasi mendemonstrasikan persalinan
informasi. teknik pernafasan
 dan posisi yang
tepat untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang budaya klien.
terhadap infeksi asuhan keperawatan 2. Kaji sekresi vagina, pantau
maternal b.d selama….diharapkan tanda-tanda vital.
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat3. Tekankan pentingnya mencuci
berulang dan terkontrol dengan tangan yang baik.
kontaminasi fekal. criteria hasil: 4. Gunakan teknik aseptic saat
 TTV dbn pemeriksaan vagina.
 Tidak terdapat 5. Lakukan perawatan perineal
tanda-tanda infeksi setelah eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
b) Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
 c) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
d) Risiko cidera maternal
e) Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
berhubungan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal
mekanik dari nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
bagian presentasi. criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan DJJ
 TTV dbn
 Pasien dapat 4. Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri 5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
eliminasi urin b.d keperawatan pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
masukan dan eliminasi urine pasien haluaran
 kompresi mekanik normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya berkemih
kandung kemih. hasil: sedikitnya 1-2 jam
 Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
 Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda – tanda vital
peningkatan keperawatan selama … yaitu nadi dan tekanan
kebutuhan energi diharapkan ibu tidak darah
akibat peningkatan mengalami keletihan 2. Anjurkan untuk relaksasi
metabolisme dengan kriteria hasili: dan istirahat di antara
sekunder akibat nadi:60-80x/menit(saat kontraksi
nyeri selama tidak ada his), ibu 3. Sarankan suami atau
persalinan menyatakan masih keluarga untuk
memiliki cukup tenaga mendampingi ibu
4. Sarankan keluarga untuk
menawarkan dan
memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
4. Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus
maternal keperawatan secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol dengan persalinan menjadi intensif
kriteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien
 TTV dbn tanpa perhatian
 Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada
 Posisi pasien nyaman posisi tegak, miring ke kiri
5. Berikan perawatan

6 Risiko kerusakan Setelah asuhan
gas janin keperawatan
selama….,diharapkan
janin dalam kondisi baik
dengan criteria hasil:
o DJJ dbn
o Presentasi kepala (+)
o Kontraksi uterus teratur
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi yang
menurunkan situasi uteri
plasenta
2. Pantau DJJ dengan segera
bila pecah ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit, mulut,
 TTV dbn perineal dan alat-alat
 Pasien dapat tenun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman
mengedan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan

2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung b.d keperawatan
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan
balik vena kondisi cardiovaskuler
pasien membaik dengan
kriteria hasil:
 TD dan nadi dbn
 Suplay O2 tersedia
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan
integritas kulit keperawatan
selama….,diharapkan
integritas kulit terkontrol
dengan kriteria hasil:
a) Luka perineum tertutup
(epiostomi)
4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
b) Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
c) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal
dengan cepat
kateter dan anastesi
1. Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 – 15 menit
2. Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi
selama upaya mengedan
3. Anjurkan klien /
pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
1. Bantu klien dan
pasangan pada posisi
tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi
 d) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
e) Nadi melambat
3. Makan dan cairan
f) Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es
melahirkan terkontrol dengan criteria pada perineum
hasil: setelah melahirkan
 Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan
nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien
kekurangan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
 cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital
criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
 Darah yang keluar ± 3. Palpasi uterus
200 – 300 cc 4. Kaji tanda dan gejala
shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri

maternal keperawatan dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol dengan 2. Kaji irama pernafasan
criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar utuh perineum dengan air
 TTV dbn dan larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium
untuk menentukan
golongan darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
 3. Resiko kekurangan volume cairan
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, keperawatan selama … ketidaknyamanan
trauma,edema diharapkan pasien dapat 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan mengontrol nyeri, nyeri tentang perawatan selama
fisik dan berkurang dengan Kriteria periode pascapartum
psikologis, ansietas hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
 Menunjukkan postur teknik relaksasi
dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai
rileks kemampuan
 Pasien merasakan nyeri
berkurang pada skala
nyeri (0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d keperawatan menggendong,
transisi/peningkata selama…..,diharapkan menyentuh bayi
n anggota keluarga proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o Ada kedekatan ibu dengan 3. Anjurkan dan bantu
bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
volume cairan keperawatan posisi rekumben
 selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
 TD dbn 3. Kaji masukan dan
 Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

d. implementasi
e. evaluasi
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

Suririnah. 2015. Buku Pintar Kesehatan Kehamilan dan Persalinan. Jakarta : PT. Gramedia
Pustaka Utama