Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101817010719P000316

101817010719P000316
FKTP : BABAKAN(10181701)

Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS MITRA PLUMBON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MASUDI Umur : 52 Tahun : 08-Dec-1966

No. Kartu BPJS : 0000067853237 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 08 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 09:00, 10:00 - 13:00;16:00 - 17:00

DR. MILA KUSUMA HERMASTUTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MASUDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)