Historia clínica pediátrica

 Más frecuentemente se atienden a niños sanos que a enfermos

 Competencias:
o ¿Cuidado personal? Higiene, vestimenta
o ¿Crecimiento? Peso, Talla, PC
o ¿Desarrollo? Psico-motor
o ¿Inmunizado?
o ¿Examen clínico normal?
o ¿Exposiciones? Físicas, químicas, psicológicas

 Prevención primaria del niño sano en consultorio de CRED se observa:

o Higiene
o Alimentación: lactancia exclusiva materna por 6 meses y comida saludable
o Inmunización
o Prevención de accidentes
o Suplementos y tamizaje

 Partes dela historia clínica:

o Filiación
 Edad
 Nombre del encargado
 Lugar de proveniencia
 Lugar de residencia
o Enfermedad actual:
 Tiempo de enfermedad
 Signos y síntomas
 Relato
o Funciones biológicas
o Antecedentes:
 Personales/Patológicos: prenatales, CRED, enfermedades, cirugías,
alergias)
 Familiares
 Generales: vivienda, animales
o Examen general:
 Funciones vitales: FC, FR, pulso, temperatura, presión arterial, peso y talla
 Aspecto general: Buen estado general (BEG), (BEN), (BEH)
o Examen regional:
 Cabeza
 Torax y pulmones
 Cardio vascular
 Abdomen
 Genito urinario, ano y recto
 Extremidades
 Sistema nervioso central
 Llorar es normal en niños <2 años y para minimizar llanto es correcto hacerlo mientras está
en brazos de sus padres y evitar la mirada fija, la madre debe encargarse de ponerlo en la
camilla
 Para examinar a pacientes entre 2 a 6 años se les explica el procedimiento y se espera a que
acepte, en vista de que ya sienten vergüenza se procura mantenerlos cubiertos y SIEMPRE
usar gauntes y tener a un familiar presente si se tiene que examinar genitales
 Para examinar a pacientes mayores de 6 años se tienen que hacer preguntas sobre consumo
de sustancias, violencia (dentro de familia o el ambiente en el que esté) y sexo, se aplican
todas las medidas anteriores y se suma que en los adolescentes se entrevista sin los padres
 Presunción diagnostica:
o Niño sano o sindrómico, dx secundario y dx por descartar
o Diagnóstico nutricional
o Diagnóstico de inmunización