RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn. “H”
No Diagnosa keperawatan
1 Kerusakan integritas kulit /
jaringan B / D Pengangkatan
bedah kulit / jaringan.
DS : - Klien mengatakan tidak
nyaman dengan drain
dan balutan didada.
DO : - terdapat luka bekas
operasi dengan jumlah jahitan
sebanyak 8 jahitan
Terpasang balutan
- Drain (+)
- TTV
TD : 110/70 MMH9
N : 80 x/i
S : 36 ℃
P : 18 x i
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP
2013
NS 0612242
HASANUDDIN MAKASSAR
Ruangan : Melati K6
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Tujuan :
- Meningkatkan waktu
penyembuhan luka, bebas
drainase purulen atau eritema.
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan perilaku/
teknik untuk meningkatkan
penyembuhan / mencegah
komplikasi.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Intervensi
1. Kaji balutan / luka untuk karakter
ristik drainase.
2. Tempatkan pada posisi semi Flower.
4. Dorong untuk menggunakan
pakaian yang tidak sempit / ketat
5. Kolaborasi
Berikan antibiotik sesuai indikasi
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES NANI
No.RM : 11 47 00
Rasional
1. Penggunaan balutan
tergantung luas
pembedahan dan tipe
penutupan luka.
2. Membantu drainase cairan
melalui gravitasi.
3. nMeingkatkan potensial
konstriksi, infeksi dan
Imfedema pada sisi yang
sakit.
4. Menurunkan tekanan pada
jaringan yang terkena, yang
dapat memperbaiki sirkulasi /
penyembuhan
5. Diberikan secara profilaksis
atau untuk mengobati infeksi
khusus dan meningkatkan
Penyembuhan
Nama Klien : Nn. “H” Ruangan : Melati K6 No.RM : 11 47 00

No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut B / D prosedur Tujuan : 1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan 1. Membantu dalam
Pembedahan - Mengekspresikan penurunan lokasi, lamanya, dan intensitas mengidentifikasi derajat
DS : - klien mengatakan nyeri nyeri / ketidaknyamanan ( Skala 0 – 10 ) ketidaknyamanan dan
pada dada sebelah kanan Kriteria Hasil : kebutuhan untuk keefektifan
( luka bekas operasi ) - Tampak rileks Analgesik
-
DO : - Klien tampak meringis - Mampu tidur / istirahat 2. Bantu pasien menemukan posisi 2. Peninggian lengan, ukuran
- TTV dengan tepat nyaman baju dan adanya drain
TD : 110 / 70 mempengaruhi kemampuan
N : 80 x/i pasien untuk rileks dan
tidur/
S : 36 ℃ istirahat secara efektif
P : 18 x/i 3. Berikan tindakan kenyamanan dasar 3.meningkatkan relaksasi,
membantu untuk
memfokuskan perhatian
dan dapat meningkatkan
kemampuan koping
4. Tekan / sokong dada saat latihan 4.memudahkan partisipasi pada
nafas dalam aktivitas tanpa timbul
Ketidaknyamanan

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS

2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. “H” Ruangan : Melati K6 No.RM : 11 47 00

No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

5. Kolaborasi 5.memberikan penghilang
 - Berikan analgesik sesuai indikasi ketidaknyamanan / nyeri
dan memfasilitasi tidur,
partisipasi terapi pasca
Operasi

3. Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : 1. Tinggikan lengan yg sakit sesuai 1. Meningkatkan aliran balik
B/D gangguan neuromuscular - Menunjukkan keinginan Indikasi vena, mengurangi
DS : - klien merasa susah untuk berpartisipasi dalam kemungkinan limfedema
untuk bergerak dan terapi 2. Bantu dalam aktivitas perawatan 2. Menghemat energi pasien
menggerakkan Kriteria hasil : diri sesuai keperluan Mencegah kelelahan
badannya - Menunjukkan teknik yang 3. Tingkatkan latihan sesuai indikasi 3.Mencegah kekakuan sendi,
DO : - Klien dibantu oleh memampukan melakukan meningkatkan sirkulasi, dan
keluarga jika ingin aktivitas mempertahankan tonus otot
Bergerak - Peningkatan kekuatan bagian bahu dan lengan
tubuh yang sakit 4. Pertahankan integritas balutan 4.Meningkatkan aliran balik
elastik vena dan menurunkan resiko
efek pembentukan edema
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS
2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. “H” Ruangan : Melati K6 No.RM : 11 47 00

No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

5. Kolaborasi
- Berikan obat sesuai indikasi
Contoh : analgesik
Injeksi ketorolac 1 Amp / 12 jam
5.- analgesik : nyeri
Membutuhkan kontrol
untuk latihan atau pasien
tidak dapat berpartisipasi
secara optimal dan
kesempatan untuk latihan
mungkin hilang
- Diuretik : mungkin
berguna dalam pengobatan

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP
2013
NS 0612242
HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Klien : Nn. “H”
No Diagnosa keperawatan
4. Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan
kebutuhan pengobatan B / D
salah interpretasi informasi
DS : - klien mengatakan tidak - Melakukan prosedur yang
mengetahui tentang
penyakit dan kondisi
nya sekarang
DO : - klien tampak bingung
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Ruangan : Melati K6
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Tujuan :
- Menyatakan pemahaman
proses penyakit dan pengobatan
Kriteria hasil :
perlu
dengan benar dan menjelaskan
alasan tindakan
- Melakukan perubahan pola
hidup dan berpartisipasi pada
program pengobatan
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES NANI
Intervensi
1. Kaji proses penyakit, prosedur
pembedahan dan harapan yang akan
datang
2. Diskusikan perlunya keseimbangan
kesehatan, nutrisi, makan, dan
pemasukan cairan yang adekuat
3. Anjurkan pilihan jadwal istirahat
dan mencegah akumulasi /
Limfedema
No.RM : 11 47 00
Rasional
1. Memberikan pengetahuan
Dasar dimana pasien dapat
membuat pilihan
berdasarkan informasi
termasuk berpartisipasi
dalam radiasi / program
kemoterapi
2.Memberikan nutrisi optimal
dan mempertahankan
volumeSirkulasi untuk
meningkatkan regenerasi
jaringan / proses
penyembuhan
3.Mencegah / membatasi

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP
2013
NS 0612242
HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Klien : Nn. “H”
No Diagnosa keperawatan
sering
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES NANI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Ruangan : Melati K6
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
4. Anjurkan pijatan lembut pada
insisi yang sembuh dengan minyak
5. Anjurkan posisi seksual yang
menghindari penekanan pada
dinding dada
6. Dorong pemeriksaan diri teratur
pada payudara yang masih ada
tentukan jadwal anjurkan untuk
mammografi
7. Tekankan pentingnya evaluasi
medik teratur
8. Identifikasi tanda / gejala yang
memerlukan evaluasi medik
kelelahan, meningkatkan
penyembuhan dan
meningkatkan perasaan sehat
No.RM : 11 47 00
Rasional
4.Merangsang sirkulasi,
meningkatkan elastisitas
kulit, Dan menurunkan
ketidaknyamanan
5.Meningkatkan perasaan
kewanitaan dan rasa mampu
untuk melakukan aktivitas
seksual
6.Mengidentifikasi perubahan
jaringan payudara yang
mengindikasikan terjadinya
berulang tumor baru
7.Pengobatan lain mungkin
diperlukan untuk terapi
tambahan, seperti mediasi
8.limfangitis dapat terjadi
sebagai akibat infeksi,
menebabkan limfedema
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS
2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “ H “ Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

I 21.00 1. Mengkaji balutan / luka untuk karakterisrik
22 April 2013 drainase.
Hasil :
- Terpasang balutan penekan sesuai luas
Pembedahan
- Klien merasakan nyeri pada daerah insisi
sampai ke lengan dan bahu kanan
21.10 2. Menempatkan pada posisi semi fowler
Hasil : Klien dalam posisi semi fowler
21.30 3.Melakukan pengukuran TD, menginjeksikan
obat / memasukkan IV pada lengan yang
tidak sakit
21.40 4. Mendorong untuk menggunakan pakaian
Yang tidak sempit / ketat
Hasil : Klien memakai pakaian yang longgar
21.30 5. Memberikan antibiotik sesuai indikasi
Hasil : Di injeksikan ceftriaxon 1 gr/12 jam
melalui IV
S : Klien tidak merasa nyaman dan
mengatakan nyeri pada lengan insisi
O : Klien nampak meringis
nyeri berat ( 6 – 10 )
A : Resiko kerusakan integritas kulit belum
Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji balutan / luka untuk karakteristik
Drainase
2. Tempatkan pasien pada posisi semi
Fowler
3.Lakukan pengukuran TD, Injeksi obat /
masukkan IV pada lengan yang tidak
Sakit
4.Dorong untuk menggunakan pakaian
yang tidak sempit / ketat
5.Kolaborasi : Berikan antibiotik sesuai
Indikasi

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS

2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “ H “ Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Senin II 21.00 1. Mengkaji keluhan nyeri
22 April 2013 Hasil :
- Lokasi : Luka post op pada payudara
Sebelah kanan
- Lama : Tidak menentu ( hilang timbul )
- Skala : Sedang ( 3 – 6 )
2. Membantu pasien menemukan posisi yang
Nyaman
Hasil : Klien diberi posisi semi fowler
dengan lengan di tinggikan
3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar
Hasil : Perubahan posisi pada punggung
atau sisi yang tidak sakit, beri pijatan lembut
pada punggung dan mengajarkan teknik
Relaksasi
21.20 4. Menekan / menyokong pada saat latihan
Batuk / nafas dalam
Hasil : Klien melakukannya
S : Klien mengatakan nyeri pada luka post
op payudara kanan, lengan dan bahu
O : Klien nampak meringis
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.Kaji keluhan nyeri
2.Bantu pasien menemukan posisi yang
Nyaman
3.Berikan tindakan kenyamanan dasar
4.Tekan / sokong dada saat latihan batuk/
nafas dalam
5.Kolaborasi : Berikan obat analgesik
melalui IV : ketorolac 1 amp/12 jam

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS

2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “H” Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
 21.30 5. Kolaborasi : Memberikan obat analgesik
melalui IV : ketorolac 1 amp / 12 jam

Selasa III 07.00 1. Meninggikan lengan yang sakit sesuai S : Klien menunjukkan keinginan untuk
23 April 2013 Indikasi berpartisipasi dalam terapi
Hasil : Lengan kanan di tinggikan dengan O : Klien menunjukkan teknik yang
bantal sebagai penyokong memampukan melakukan aktivitas
07.10 2. Membantu dalam aktivitas perawatan diri A : Resiko kerusakan mobilitas fisik
sesuai keperluan P : Pertahankan intervensi
Hasil : - Membantu klien ganti baju
- Membantu klien membersihkan
Muka
07.30 3. Meningkatkan latihan sesuai indikasi
Hasil : Ekstensi aktif lengan kanan dan
rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur,
mengangkat lengan untuk menyentuh ujung
jari dibelakang kepala secara perlahan

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS

2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “H” Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

09.30 4. Kolaborasi : Memberikan obat analgesik
melalui IV : ketorolac 1 Amp / 12 jam
09.35 5. Mempertahankan integritas balutan elastik
Hasil : Balutan elastik dapat terpasang
 Selasa IV 21.00 1. Kaji proses penyakit, prosedur pembedahan S : Klien mengatakan sedikit paham tentang
23 April 2013 Dan harapan yang akan datang proses penyakit dan pengobatan
Hasil : - klie dan keluarga klien tidak tahu O : Berpartisipasi dalam program pengobatan
banyak tentang proses penyakit dan A : Masalah teratasi
Prosedur pembedahan Tu. Mamma P : Pertahankan intervensi
- Klien berharap tidak berulangnya
tumor baru
21.10 2.Mendiskusikan perlunya keseimbangan
kesehatan, nutrisi makanan dan pemasukan
cairan yang adekuat
Hasil : Klien dan keluarga tampak mengerti
21.15 3.Menganjurkan pilihan jadwal istirahat sering
Hasil : Klien istirahat / tidur pada siang hari
dan malam pukul 22.00
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS
2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR
IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “ H “ Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

07.00 4. Menganjurkan pijatan lembut pada insisi
yang sembuh dengan minyak
Hasil : Klien akan melakukannya
07.15 5. Menganjurkan menggunakan posisi seksual
yang menghindari penekanan pada dinding
Dada
Hasil : Klien mengangguk dan mengatakan
Iya
07. 30 6. Mendorong pemeriksaan diri teratur pada
payudara yang masih ada
Hasil : Klien akan melakukan pemeriksaan
07.25 7.Menekankan pentingnya evaluasi medik
secara teratur
Hasil : Klien tampak mengerti
 08.00 8. Mengidentifikasi tanda / gejala yang
memerlukan evaluasi medik
Hasil : Tidak tampak kemerahan pada
payudara dan lengan dan tidak
adanya pembengkakan atau edema
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS
2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “H” Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Rabu I 14.00 1. Mengakaji balutan / luka untuk karakteristik S : Klien mengatakan nyaman dengan
24 April 2013 drainase balutan lukanya
Hasil : O : Klien menunjukkan teknik untuk
- Balutan telah diganti dan ganti verban meningkatkan penyembuhan ( bebas
sesuai luas pembedahan drainase / eritema )
- Klien mengatakan nyerinya sudah A : Resiko kerusakan integritas kulit teratasi
Berkurang P : Pertahankan intervensi
14.10 2.Menempatkan klien pada posisi semi fowler
Hasil : Klien dalam posisi semi fowler
14.15 3.Tidak melakukan pengukuran TD,
menginjeksikan obat / memasukkan obat IV
pada lengan yang sakit
14.30 4.Mendorong untuk menggunakan pakaian
yang tidak ketat / sempit
Hasil : Klien menggunakan pakaian longgar
21.30 5.Memberikan antibiotik sesuai indikasi
Hasil : Di injeksikan ceftriaxon 1 gr/12 jam
FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS
2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Nama Klien : Nn “H” Ruangan : Melati K 6 No.RM : 11 47 00

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Rabu II 14.00 1. Mengkaji keluhan nyeri S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
24 April 2013 Hasil : O : Klien tampak rileks
- Lokasi pada luka bekas operasi payudara A : Nyeri teratasi
sebelah kanan P : Pertahankan intervensi
- Skala nyeri : Ringan ( 1 – 3 )
21.30 2. Kolaborasi : Memberikan obat analgesik
melalui IV ketorolac 1 amp / 12 jam

FINA ASTARIA HAFID, S.KeP PROGRAM PROFESI NERS

2013
NS 0612242 STIKES NANI
HASANUDDIN MAKASSAR