ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAAN REPRODUKSI

PADA NY. S

Tanggal Pengkajian : 08 desember 2015

Jam : 17.25 wita

Tempat pengkajian : Ruang mawar

Nama Mahasiswa : kelompok 10

1. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data subjektif
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :Ny.S
Umur : 44 tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : tidung/Indonesia
Pendidikan : smp
Pekerjaan : irt
Alamat : tanjung palas
b. Identitas penganggung jawab/suami
Nama :Ny.A
Umur : 45 tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : tidung/Indonesia
Pendidikan : smp
Pekerjaan : gurur
Alamat : tanjung palas
2. Alaasan datang keklinik : ingin memeriksaan keadaanya
3. Keluhan utama : ibu merasakan nyeri pada bagian perut
bawah dan mengalami perdarahan abnormal
4. Status perkawinan
Kawin : 1 kali
Berapa lama : 25 tahun
5. Riwayat kesehatan dahulu
a. Riwayat kesehatan
1. Jantunng : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2. Asma : tidak mempunyai riwayat penyakit asma
3. Tbc : tidak mempunyai riwayat penyakitn tbc
4. Ginjal : tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
5. Diabetes melitus : tidak mempunyai riwayat penyakit Dm
6. Malaria : tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
7. HIV/AIDS : tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS
b. Riwayat kesehatan sekarang
1. Jantunng : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2. Asma : tidak mempunyai riwayat penyakit asma
3. Tbc : tidak mempunyai riwayat penyakitn tbc
4. Ginjal : tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
5. Diabetes melitus : tidak mempunyai riwayat penyakit Dm
6. Malaria : tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
7. HIV/AIDS : tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
1. Jantunng : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2. Asma : tidak mempunyai riwayat penyakit asma
3. Tbc : tidak mempunyai riwayat penyakitn tbc
4. Ginjal : tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
5. Diabetes melitus : tidak mempunyai riwayat penyakit Dm
6. Malaria : tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
7. HIV/AIDS : tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS
 8. Cacat fisik/psikologi : tidak mempunyai riwayat penyakit cacat
fisik/psikologi
9. Kembar : tidak mempunyai riwayat penyakit kembar
6. Riwayat pekawinan : pernikahan yang pertama dengan suami sekarang
lamanya 11 tahun
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari
Lama : 14 hari
Banyaknya darah : 3x4 ganti pembalut
Bau : anyir
Warna : 3-4hari merah kecoklatan 5-7 hari plek
Konsistensi : cair
Desminore : ada hari pertama- hari keempat
Flour albus : ada setelah haid
b. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu

Anak Tahun Jenis penolong tempat Penyulir JK/BB/PB Keadaan

ke lalu persalinan nifas sekarang
1 1987 spontan bidan Pkm - ♀/3100/49 -
2 1995 spontan dokter Rsud - ♀/3300/49 -
3 1997 spontan Bidan Pkm - ♀/2800/48 -
8. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi yang digunakan : kb suntik 1 bulan
b. Lamanya : 8 tahun
c. Keluhan : tidak ada
9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi : ibu makan 3-4x menu nasi,sayuran,dan lauk-pauk.
Minum air putih 7-8 gelas/hari
 b. Pola eliminasi : bab 1x sehari, bak 3-4x/hari
c. Pola aktivitas pekerjaan : ibu melakukan aktivitas sehari-hari seperti
memasak,mecuci,memasak
d. Pola istirahat : ibu tidur siang ± 1-2 jam/h, tidur malam ± 7-8
jam/h
e. Pola personal hygine : ibu mandi,keramas,gosok gigi 2x/h
f. Pola seksual : ibu melakukan hubungan 2x/seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaan umum : sedang
b. Keadaan umum : compos mentis
c. TTV
1) Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
2) Suhu : 36,5°
3) Respirasi : 18x/m
4) Nadi : 79 x/m
d. Berat badan : 46 kg
e. Tinggi badan : 150 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : tidak tampak ketomber,rambu bersih ,hitam
Palpasi : tidak teraba benjolan tidak ada nyeri tekan
b. Muka
Inspeksi : tidak pucat,tidak tampak oedema
Palpasi : tidak teraba oedema
c. Mata
Inspeksi : simetri kiri kanan, conjongtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
d. Hidung
Inspeksi : septum berada ditengah ,tidak ada secret
e. Telinga
 Inspeksi :simetris, sejajar dengan mata ,tidak ada serumen
f. Mulut
Inspeksi : bibir lembab, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah
g. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
h. Dada
Inspeksi : simetris, tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba benjolan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
i. Ketiak
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar lime
j. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak bekas luka operasi
Palpasi : teraba nyeri tekan
k. Genetalia
Inspeksi : tampak darah,tidak ada varises
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l. Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak tampak pucat dan oedema
Palpasi : tidak teraba oedema
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak tampak pucat,tidak tampak oedema tidak tampak varices
Palpasi : tidak teraba oedema
n. Anus
Inspeksi : tidak tampak hemoroid

3. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan penunjang :
Golongan darah : O+
Hb : tidak dilakukan pemeriksaan
Protein urine : tidak dilakukan pemeriksaan
Glukosa urine : tidak dilakukan pemeriksaan

II. INTERPRESTASI DATA

a. Diagnosa Kebidanan
Ny.s 44 tahun dengan mioma uteri
Data dasar
1. Data subjektif : ibu mangatakan nyeri pada bagian perut bawah
2. Data objektif : ku : sedang
Kes : compos mentis
TTV
TD : 110/80 mmhg
S : 36,5°C
RR : 18x/m
N : 79 x/m

b. masalah : terasa nyeri pada perut bagian bawah

c. kebutuhan : laparascopy

III.DIAGNOSA POTENSIAL : terinfeksi/degenerasi

IV. TINDAKAN SEGERA : konsultasi dan kolaborasi dengan dokter obsgyn

V. PERENCANAAN

1. jelaskan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga

2. lakukan pemantauan Ku,TTV dan perdarahan
3. lakukan obserfasi input dan output cairan
4. anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
5. lakukan kolaborasi dengan dokter
VI. PELAKSANAAN

1. menjelaskan hasil pemeriksaan ibu kepada keluarga

2. melakukan pemantauan keadaan umum ,TTV dan perdarahan
3. melakukan observasi input dan output cairan
cairan masuk infuse RL ( Ringer Laktat ) 20 tetes per/menit. urine bag berisi
urine 100 cc,pemberian terapi obat metronidazole 500 mg,ranitidine 1
ampul,cefotaxime 5 mg,ketorolac 1 ampul.
4. menjanjurkan ibu untuk mobilisasi
yaitu menggerakan tangan dan kaki
5. melakukan kolaborasi dengan dokter obsgyn
puasa ,memasang infuse,

VII. EVALUASI

1. telah dilakukan pemeriksaan dan keadaan ibu baik

2. telah dilakukan pemantauan
KU : sedang
Kes : compos mentis
TTV
TD : 110/ 80 mmhg
S : 36,5 °C
RR : 18x/m
N : 79x/m

3. telah dilakukan observasi input dan output cairan

4. ibu telah melakukan mobilisasi dini

5. telah dilakukan kolaborasi dengan dokter obgyen