Perihal : Permohonan Pindah Universitas

Kepada Yth
Rektor
Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda
Cq. Kepala BAAKPSI
Di –
Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :

Mengajukan Permohonan Untuk Pindah Universitas Kepada Bapak Rektor Universitas 17 Agustus
1945 Samarinda Ke Universitas ……………………………………dengan alasan sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
Demikian surat permohonan ini saya buat atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Samarinda,…………………….2011

Orang Tua/Wali Mengetahui, Mahasiswa,

Dekan/PD I

(…………………….) (………………………….) (……………………….)