PATOGENESIS ARTRITIS GOUT

Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat
serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang
mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat
serum dapat mempresipitasi serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasien
gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum. Penurunan urat serum
dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi
(crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia
asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang
sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian gout, seperti
juga pseudogout, dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis
didapat 21 % pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperatur, PH
dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium
urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat
menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi
untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan
juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Penelitian
Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma
hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi
seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari
selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan
kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut
pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan
nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun
kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini
meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas
buffer pada sendi dengan gout, gaga! untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini
menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi
pembentukan kristal MSU sendi. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting
pada artritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh
non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari
proses inflamasi adalah: Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab; Mencegah
perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Peradangan pada artritis gout
akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada
sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh
peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat
aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular.
AKTIVASI KOMPLEMEN
Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur
alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran
imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur
alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1 q melalui jalur klasik
menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman faktor
(Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. lkatan partikel dengan C3
aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai
peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis
dan dihancurkan oleh netrofil, monosit atau makrofog. Aktivasi komplemen CS (CSa)
menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta
pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan CSa menyebabkan
pembentukan membrane attack complex (MAC). Membrane attack complex
merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion
channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini
membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi "komplemen cascade ·; kristal urat
menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang
neutrofil dan makrofag.
ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT
Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain
sel makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium
merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai
mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF
(Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan
kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi
sel radang dengan berbagai cara sehinggga menimbulkan respons fungsional sel dan
gene expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara lain berupa
degranulasi, aktivasi NADPH oksidase gene expression sel radang melalui jalur signal
transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang
menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator
kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan
ikatan dengan reseptor (cross-link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non
spesifik pada membran sel. lkatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membran
akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin,
misalnya ikatan dengan imunoglobulin (Fe dan lgG) atau dengan komplemen (C1q
C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor, seperti
reseptor adhesion molecule (lntegrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen
dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenge akan
mengaktifkan transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan
berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1 . Telah dibuktikan neutrofil yang
diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosfolipase D yang
penting dalam jalur transduksi signal. Pengeluaran berbagai mediator akan
menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan
jaringan.

EPIDEMIOLOGI
Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan
oleh Hippocrates bahwa goutjarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens)
sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan
prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan.
Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria
African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian. Di
Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai (AP). Pada tahun
1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan
15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah
di Jawa Tengah. Penelitian lain7 mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat,
rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin
disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medication). Satu
study yang lama di Massachusetts (Framingham Study) mendapatkan lebih dari 1%
dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100 ml pernah mendapat
serangan artritis gout akut.

PENATALAKSANAAN ARTRITIS GOUT

Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,
istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi
kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis
gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan
obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS),
kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau
obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang
telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian
kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari
dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis
tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti inflamasi obat ini
juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout
akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan
dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau
peradangan berkurang. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan
OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid pada
gout dapat diberikan oral atau parenteral. lndikasi pemberian adalah pada artritis gout
akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan
menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar
normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan
pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik
yang lain.