FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR KADASTER BERLISENSI

Kebumen , 4 Agustus 2019

KepadaYth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di
JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARIA ULFA HIJRIANA
No. KTP : 3322184404890001
Alamat : Desa Sidomukti, Kecamatan Ambal,
Kabupaten Kebumen.
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 04 April 1989
Nomor Telp/ Hp : 081804099030

Mengajukan Permohonan untuk menjadi:

Surveyor Kadaster
Asisten Surveyor Kadaster

Bersamaini terlampir:
a. Ijasah
b. KTP
c. Surat Pernyataan Pemilihan Wilayah Kerja.

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-
benarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan
atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.

Hormat saya,

(Maria Ulfa Hijriana)