BAB I

LATAR BELAKANG
Di era globalisasi yang lebih kompetitif dan profesional, upaya-upaya peningkatan mutu
harus dilaksanakan secara berkesinambungan sehingga dapat menjamin setiap pasien akan
mendapatkan pelayanan yang terbaik berdasarkan standar pelayanan medik yang telah ditetapkan.
Audit medis merupakan salah satu perangkat bagi rumah sakit yang sangat penting untuk
memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pelanggannya. Beberapa
aspek kritis tertentu dapat dipilih untuk diaudit sehingga kinerja pelayanan dapat diketahui dan
kekurangan-kekurangan dapat diperbaiki secara sistematis baik segi provider, manajemen maupun
infrastruktur pelayanan. Audit medis saat ini sangat penting selain dari segi manfaat juga menjadi
salah satu instrumen akreditasi rumah sakit. Hal ini juga berhubungan dengan kualitas pelayanan
medis, maka audit medis perlu dilakukan untuk meningkatkan pelayanan.
Berdasarkan data jenis operasi yang dilakukan di kamar operasi RS Pusri, angka Sectio
Caesaria (SC) cukup tinggi. Untuk itu, diputuskan untuk dilakukan audit medis terhadap kasus SC.

TUJUAN
Audit medis sangat terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi, maka tujuan
dilakukan audit adalah:

Tujuan umum :

Tercapaianya pelayanan medis prima di RS Pusri

Tujuan khusus :
1. Melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. Mengetahui penerapan standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
3. Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar
pelayanan medis
4. Mengetahui kesesuaian Panduan Praktik Klinik Sectio Caesaria di ruang kebidanan Instalasi
Rawat Inap RS Pusri Palembang

1
METODE

 Audit retrospektif dengan menggunakan pedoman audit medis berdasarkan PPK Sectio
Caesaria RS Pusri Palembang

 Subjek penelitian adalah ibu melahirkan dengan tindakan SC pada tanggal 1 Januari - 31 Maret
2016

2
 BAB II

HASIL KEGIATAN

 Total pasien melahirkan adalah 191 orang

 Terdapat 106 pasien melahirkan dengan SC

 Terdapat 9 pasien melahirkan dengan SC dikeluarkan dari subjek penelitian karena terdapat
komplikasi atau penyulit sehingga termasuk eksklusi dari audit CP ini

 Umur pasien berkisar antara 21-43 tahun dengan hari rawat berkisar 3-6 hari

No. Indikasi SC Jumlah Persentase

1 Riwayat SC 44 41,51%

2 Malposisi 10 9,43%

3 KPSW 10 9,43%

4 Gagal Induksi 9 8,49%

5 Plasenta Previa 5 4,72%

6 Kala II Lama 5 4,72%

7 PEB 5 4,72%

8 DKP 4 3,77%

9 Presentasi Bokong 4 3,77%

10 Oligohidramnion 3 2,83%

Lain-lain 7 6,61%

Jumlah 106 100%

3
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

Sectio Caesaria
ICD 10 : 020.0
1. Pengertian (definisi)  Persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
sayatan pada dinding perut dan dinding rahim yang
utuh serta berat janin ›500 g
2. Anamnesa KU : hamil dengan indikasi sectio sesaria
RPP:
R/ perut mules menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan
kuat, keluar air, keluar darah lendir (tanda inpartu)
R/ nyeri perut, warna urine
Gerakan anak masih dirasakan atau tidak?
R/ seksio sesaria sebelumnya (indikasi, insisi, lama penyembuhan
luka yang lalu)

R/ jarak antara kehamilan sekarang dengan SC sebelumnya

R/ HPHT
3. Pemeriksaan Fisik Status Obstetri
PL: Leopold I, II, III, IV, DJJ, TBJ, kontraksi uterus
VT: portio konsistensi, posisi, pendataran, pembukaan, ketuban
+/-, bagian terbawah janin, penurunan, penunjuk.
4. Kriteria Diagnosis  Anamnesis
 Pengukuran tebal SBR (Segmen Bawah Rahim)
5. Diagnosis Hamil dengan indikasi seksio sesaria / pro SC
6. Diagnosis Banding -

7. Pemeriksaan - Ultrasonografi (biometri janin)

Penunjang - Ultrasonografi transvaginal untuk pengukuran tebal SBR
- Laboratorium darah rutin, kimia darah
8. Prosedur Tindakan  Prosedur tindakam SC secara SSTP
 Perawatan rumah sakit
 Hanya dilakukan apabila akan dilakukan seksio primer
atau jika tranportasi sulit, tingkat pendidikan pasien
rendah
 Perawatan pasca seksio ± 3-5 hari
 Penyulit
 Ruptura uteri: histerorapi - histerektomi
 Kematian janin, kematian ibu
 Plasenta akreta, perkreta, inkreta: histerektomi
 Endometritis, infeksi subkutis
 Perdarahan
9. Pasca Prosedur  Perawatan pasca bedah
Tindakan  Pemberian antibiotik injeksi, dilanjutkan antibiotik oral
 Ruborantia
 Edukasi dan konseling KB
10. Edukasi  Konseling untuk mendapat informed consent mengenai
4
 penjelasan partus dengan sectio caesaria atau per abdominam
 Masa penyembuhan luka ± 100 hari dan perawatan luka
 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
 Kontrol ke poliklinik
 Medika mentosa
 Antibiotik
 Analgetik
 Uterotonik
11. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
12. Lama Perawatan 3-5 hari
13. Tingkat Evidens I/II/III/IV
14. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
15. PenelaahKritis
16. Kepustakaan 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ,
Spong CY. Williams obstetrics 23 rd. New York: McGraw-Hill
Companies Inc; 2005.
2. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Panduan penatalaksanaan
kasus obstetri. Jakarta: Pelawa Sari; 2012.
3. Vaginal Birth After Caesarean Section. ACOG Practice Bulletin;
2004.
4. Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, Morency AM, Lacasse Y, Bujold
M. Sonographic lower uterine segment thickness and risk of
uterine scar defect a systematic review. J Obstet Gynaecol Can
2010;32(4):321–327.
5. Birth after previous caesarean birth. RCOG; 2007.

Clinical Pathway Nomor CP :

Seksio Sesaria Tanggal berlaku :
Nomor revisi :

5
 Rumah Sakit Pusri

Nama pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor rekam medik :
Catatan khusus :
Hari Rawat
Aspek Pelayanan I II III IV
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik    
 Memeriksa tanda vital    
 Memeriksa usia kehamilan (Leopold I-IV) 
 Rencana insisi 
 Melakukan visite anestesi (visite pre operasi) 
 Merencanakan anestesi (spinal/general) 
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan/Kebidanan
 Pemantauan keluhan nyeri    
 Memantau tanda-tanda infeksi   
 Pemantauan perdarahan    
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
 Hemoglobin 
 Leukosit 
 Hematocrit 
 Trombosit 
 Clotting time 
 Bleeding Time 
 BSS 
 Urine rutin 
 Golongan darah 
 Cross Match 
 HbsAg 
 USG kebidanan 
4. Tatalaksana Medis
 Sectio Caesarea 
 Spinal Anestesi/ Anestesi Umum 
 Resusitasi Bayi 
5. Tatalaksana Keperawatan/ Kebidanan
 IVFD   
 Kateter  
 Pemeriksaan DJJ 
 Cukur pubis 
 IMD 
 Imunisasi Hepatitis B 0 
 Skin test 
 Ganti verban 
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
6
  IVFD RL: NaCl = 1:1 gtt 30/menit 
 Cefotaxim 3x 1 gr IV 
 Asam traneksamat 3x1 ampul IV 
 Ketorolac 3x1 ampul IV 
 Oksitoxin 1 ampul 
 Anestesi Umum 
 Midazolam IV 0,1-0,4 mg/kgBB 
 Bupivacaine 0,5% 12-14mg 
 Injeksi Vit. K 
 Imunisasi hepatitis B 
 Ciprofloksasin 2x 500mg tab   
 Asam Mefenamat 3x 500mg tab   
 Fe tablet 1x1 tab   
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
 Puasa 6 jam pre operasi 
 NB TKTP    
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
 Rawat Inap    
 Perawatan Bayi    
 Mobilisasi perlahan 
 Mobilisasi Penuh  
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
 Konsul Anak 
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
 Konseling kontrasepsi 
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
 Penjelasan tentang operasi dan 
Penatalaksanaannya ( Informed Consent)
 Persiapan Operasi 
 Izin Operasi 
 Izin Anestesi 
 Edukasi IMD 
 Edukasi tentang perawatan luka 
 Edukasi Kontrol ke poliklinik 
 Edukasi Imunisasi dasar bayi 
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
 Nyeri berkurang   
 Perdarahan 
 Tidak ada syok 
 Tidak ada infeksi 

Variasi pelayanan yang

Tanggal Alasan Tanda-tangan
diberikan

7
Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

PASIEN KEBIDANAN BULAN JANUARI-MARET 2016

8
 IV. HASIL KEGIATAN

Indikator Area Manaj

ANALISA DATA

 Total pasien melahirkan pada bulan Januari – Maret 2016 adalah 191 orang

 Total pasien melahirkan dengan SC / per abdominam pada bulan Januari – Maret 2016
adalah 106 orang

 Terdapat eksklusi subjek penelitian sebanyak 9 orang, disebabkan adanya perdarahan dan
histerektomi/tubektomi

Kepatuhan pengisian CP:

 Tidak ada CP sebanyak 19 kasus (19,59%)

 CP diisi tapi tidak lengkap sebanyak 40 kasus (41,24%)

 CP diisi lengkap sebanyak38 kasus (39,18%)

Kepatuhan mengikuti CP:

o Penilaian dan pemantauan medis sudah dijalankan

9
o Penilaian dan pemantauan kebidanan sudah dijalankan

o Pemeriksaan penunjang medik sudah dilakukan

o Tatalaksana medis sudah dijalankan

o Tatalaksana kebidanan sudah dijalankan

o Medikasi meliputi pemberian cairan infus, uterotonik, obat anestesi, dan vitamin Fe
sebagian besar sudah dijalankan. Namun, beberapa dokter tidak mengikuti protokol
pemberian antibiotik injeksi dan oral seperti yang telah ditetapkan dalam CP.

o Nutrisi meliputi puasa 6 jam sebelum operasi dan pemberian NB TKTP sudah dijalankan

o Kegiatan (aktivitas, toiletting, pencegahan jatuh) sudah dijalankan

o Konsultasi dan komunikasi tim sudah dijalankan

o Konseling KB sebagian besar sudah dijalankan

o Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (Edukasi) sebagian besar sudah

dijalankan

o Rencana pemulangan (discharge planning) sudah dijalankan

BAB III

10
SIMPULAN

 Dari data yang ada, beberapa dokter tidak mengikuti protokol pemberian antibiotik injeksi dan
oral seperti yang telah ditetapkan dalam clinical pathway (CP) sehingga hal ini akan
ditindaklanjuti dengan mengadakan rapat dari Staf Medis Fungsional (SMF) Obstetri dan
Ginekologi dan Komite Medik untuk membahas mengenai kepatuhan dokter dalam mengikuti
protokol obat. Untuk kemudian dapat dipertimbangkan apakah akan dilakukan perubahan
dalam CP

 Untuk indikasi hari rawat sebanyak 88 pasien (90,72%) sudah sesuai dengan PPK yaitu 3-5
hari

 Untuk pesiapan, tindakan dan terapi lainnya sudah sesuai dengan PPK

 Untuk edukasi dan konseling KB seharusnya diberikan kepada seluruh pasien SC

11