Procedimientos administrativos UCI adulto

Manual de Procedimientos
Administrativos
Unidad de Cuidados Intensivos del
Adulto
HOSPITA DR. AURELIO VALDIVIESO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE TERAPIA RESPIRATORIA
ÍNDICE Pág.
INTRODUCCIÓN 1
I. OBJETIVO DEL MANUAL 2
II. MARCO JURÍDICO 3
III. PROCEDIMIENTOS
1. OXIGENOTERAPIA ADMINISTRADA CON EQUIPOS ESPECIALES 17
2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALADA 39
3. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 54
4. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 65
5. TRASLADO DE PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA 76
6. LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO REUSABLE 86
7. CONTROL Y LIMPIEZA EN LOS ALMACÉNES DEL SERVICIO DE
98
TERAPIA RESPIRATORIA
IV. APROBACIÓN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 104
Autorizó Revisó Elaboró Fecha de Elaboración Fecha de Revisión Actualización Clave Página
LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 2 de 124

INTRODUCCIÓN
El manual de procedimientos del Servicio de Terapia Respiratoria integra las políticas y normas que el
personal adscrito a este servicio deberá tomar en cuenta para el buen desempeño de las actividades.
La integración de este manual ha sido realizada por el Servicio de Terapia Respiratoria, sancionado por
el Departamento de Planeación y autorizado por la Dirección Médica y la Subdirección de Atención Médica
de Neumología.

I. OBJETIVO DEL MANUAL
Establecer las políticas, normas y desarrollo de las actividades que se llevan a cabo en el Servicio de
Terapia Respiratoria, con la finalidad de ofrecer una guía en el ejercicio de las funciones del personal que
integra el servicio.

II. MARCO JURÍDICO
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 05-02-19.
Ref. 15-09-2017.
TRATADOS INTERNACIONALES
Pacto Internacional de derechos, económicos, sociales y culturales. (Nueva York, EUA 1981)
Declaración americana de los derechos y deberes del hombre. (Bogotá, Colombia 1948)
Protocolo adicional a la convención americana sobre los derechos humanos en materia de derechos
económicos, sociales y culturales (Salvador, san salvador 1988, protocolo de san salvador).
LEYES
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 04-01-2000
Ref. 10-11-2014.
Ley de Amparo, Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos.
D.O.F. 02-04-2013.
Ref. 17-06-2016.
Ley de Ciencia y Tecnología.

D.O.F. 05-06-2002.
Ref. 8-12-2015.
Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación.
D.O.F. 18-07-2016.
Ley de Ingresos de la Federación para el ejercicio fiscal de 2017.
D.O.F. 15-11-2016.
Ref. 15-11-2017.
Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas.
D.O.F. 04-01-2000.
Ref. 13-01-2016.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
D.O.F. 29-06-1992.
Ref. 26-06-2017.
Ley de la Propiedad Industrial.
D.O.F. 27-06-1991.
Ref. 01-06-2016.
Ley del Impuesto al Valor Agregado.
D.O.F. 29-12-1978.
Ref. 30-11-2016.

Ley de Tesorería de la Federación.
D.O.F. 30-12-2015.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-05-2000.
Ref. 27-01-2015.
Ley del Impuesto Sobre la Renta.
D.O.F. 01-12-2013.
Ref. 30-11-2016.
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 29-12-1976.
Ref. 19-05-2017.
Ley Federal de Derechos.
D.O.F. 31-12-1981.
Ref. 23-12-2015.
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación.
D.O.F. 11-06-2003.
Ref. 01-12-2016.
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública D.O.F. 04-05-2015.

Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 30-03-2006.
Ref. 31-12-2015.
Ley Federal del Derecho de Autor.
D.O.F. 24-12-1996.
Ref. 13-01-2016.
Ley Federal de los Derechos del Contribuyente.
D.O.F. 23-06-2005.
Ley Federal del Trabajo.
D.O.F. 01-04-1970.
Ref. 12-06-2015.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F.14-05-1986.
Ref. 18-12-2015.
Ley General de Responsabilidades Administrativas D.O.F. 18-07-2016.
Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado.
D.O.F. 31-12-2004.

Ref. 12-06-2009.
Ley General de Contabilidad Gubernamental.
D.O.F. 31-12-2008.
Ref. 18-07-2016.
Ley General de Protección Civil.
D.O.F. 12-05-2000.
Ref. 03-06-2014.
Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.
D.O.F. 27-08-1932.
Ref. 13-06-2014.
Ley General de Salud.
D.O.F. 07-02-1984.
Ref. 08-12-2017.
Ley General de Victimas
D.O.F. 09-01-2013.
Ref. 03-01-2017.
CÓDIGOS
Código de Comercio.
D.O.F.07-10-1889.

Ref. 02-05-2017.
Código Civil Federal.
D.O.F. 26-05-1928.
Ref. 24-12-2013.
Código Federal de Procedimientos Civiles.
D.O.F. 24-02-1943.
Ref. 24-04-2012.
Código Penal Federal.
D.O.F. 14-08-1931.
Ref. 17-11-2017.
Código Nacional de Procedimientos Penales.
D.O.F. 5-03-2014.
Ref. 17-06-2016.

Código Fiscal de la Federación.
D.O.F. 31-12-1981.
Ref. 16-05-2017.
REGLAMENTOS
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 28-07-2010.
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental.
D.O.F. 11-06-2003.
Ref. 11-06-2013.
Reglamento de la Ley Federal de Archivos.
D.O.F. 13-05-2014.
Reglamento de la Ley de Migración
D.O.F. 28-09-2012.
Ref. 23-05-2014.
Reglamento de la Ley de Tesorería de la Federación.
D.O.F. 30-06-2017.
Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado.

D.O.F. 04-12-2006.
Ref. 25-09-2014.
Reglamento de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
D.O.F. 08-10-2015.
Ref. 06-05-2016.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 26-01-1990.
Ref. 23-11-2010.
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 28-06-2006.
Ref. 30-03-2016.
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.
D.O.F. 11-06-2003.
Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor.
D.O.F. 22-05-1998.
Ref. 14-09-2005.
Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización.

D.O.F. 14-01-1999.
Ref. 28-11-2012.
Reglamento de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia.
D.O.F. 11-03-2008.
Ref. 14-03-2014.
Reglamento de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.
D.O.F. 02-12-2015.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
D.O.F. 14-05-1986.
Ref.19-12-2016.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 31-05-2009.
Ref. 09-10-2012.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
D.O.F. 06-01-1987.
Ref. 02-04-2014.
Reglamento de la Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad.
D.O.F. 30-11-2012.

Reglamento de la Ley General para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de
Personas y para la Protección y Asistencia a las Víctimas de estos Delitos. D.O.F. 23-09-2013.
Reglamento de la Ley Reglamentaria del Artículo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las
Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 01-10-1945.
Ref. 08-05-1975.
Reglamento de la Ley General de Victimas
D.O.F. 28-11-2014.
DECRETOS
Decreto por el que se aprueba el Programa Especial de Ciencia, Tecnología e Innovación 2014-2018.
D.O.F. 30-07-2014.
Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos
y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. D.O.F.
14-09-2005.
Decreto por el que se establecen diversas medidas en materia de adquisiciones, uso de papel y de la
certificación de manejo sustentable de bosques por la Administración Pública Federal. D.O.F. 05-09-
2007.

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes con el objeto de
proponer las acciones en materia de prevención y control de accidentes a que se refiere el artículo 163
de la Ley General de Salud.
D.O.F. 20-03-1987.
Decreto que establece las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la Administración Pública
Federal.
D.O.F. 28-02-2017.
Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los certificados de defunción y muerte fetal.
D.O.F. 30-01-2009.
ACUERDOS
Acuerdo que tiene por objeto emitir el Código de Ética de los servidores públicos del Gobierno Federal,
las Reglas de Integridad para el ejercicio de la sanción pública, y los Lineamientos generales para
propiciar la integridad de los servidores públicos y para implementar acciones permanentes que
favorezcan su comportamiento ético, a través de los Comités de Ética y de Prevención de Conflictos de
Interés.
D.O.F. 20-08-2015.
Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional para la formación de Recursos Humanos para
la Salud.
D.O.F. 19-X-1983.
Acuerdo del Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a Información pública y protección de datos
personales por el que se aprueban los lineamientos para la Organización y Conservación de los Archivos.
D.O.F. 4-05-2016.

Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional para la formación de Recursos Humanos para
la Salud.
D.O.F. 19-10-1983.
Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud.
D.O.F. 19-10-1983.
Acuerdo que crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 26-12-1984.
Ref. 22-08-2007.
Acuerdo por el que se establece la obligatoriedad para desarrollar una estrategia Operativa
Multisectorial del Plan Nacional de Preparación y Respuesta a una Pandemia de Influenza. D.O.F. 03-
08-2007.
Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica.
D.O.F.13-06-2008.
Acuerdo por el que se crea el Comité de Investigación en Salud.
D.O.F. 11-01-1985.

Acuerdo número 55 por el que se integran los patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría
de Salud y se promueve su creación en los Institutos de Salud. D.O.F. 17-03-1986.
Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la accesibilidad de las personas
con
discapacidad a inmuebles federales.
D.O.F. 12-01-2004.
Acuerdo que establece los lineamientos que deberán observarse en los establecimientos públicos que
presten servicios de atención médica para regular su relación con los fabricantes y distribuidores de
medicamentos y otros insumos para la salud, derivada de la promoción de productos o la realización de
actividades académicas, de investigación o científicas. D.O.F. 12-08-2008.
Acuerdo que establece las disposiciones que deberán observar los servidores públicos al separarse de
su empleo, cargo, comisión, para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a su cargo y
de
los recursos que tengan asignados.
D.O.F. 13-10-2005.
Acuerdo por el que se establecen las actividades de preparación y respuesta ante una pandemia de
influenza.
D.O.F. 19-07-2006.
Acuerdo por el que se establece la obligatoriedad para desarrollar una estrategia Operativa
Multisectorial del Plan Nacional de Preparación y Respuesta a una Pandemia de Influenza. D.O.F. 03-
08-2007.
Acuerdo por el que se relacionan las especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al

Catálogo de Medicamentos Genéricos.
D.O.F. 21-02-2008.
Ref. 17-01-2011.
Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica.
D.O.F. 13-06-2008.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos
de Atención Médica.
D.O.F. 13-06-2008.
Acuerdo por el que se modifican las Reglas de Operación del Programa de Atención a Personas con
Discapacidad.
D.O.F. 06-08-2008.
Acuerdo que establece los lineamientos que deberán observarse en los establecimientos públicos que
presten servicios de atención médica para regular su relación con los fabricantes y distribuidores de
medicamentos y otros insumos para la salud, derivada de la promoción de productos o la realización de
actividades académicas, de investigación o científicas. D.O.F. 12-08-2008.
Acuerdo por el que se establecen las normas para la operación del registro de servidores públicos
sancionados y para la expedición por medios remotos de comunicación electrónica de las constancias
de inhabilitación, no inhabilitación, de sanción y de no existencia de sanción. D.O.F. 03-12-2008.

Acuerdo 46.1325.2010 de la Junta Directiva, por el que se aprueban las Reglas para el Otorgamiento de
Créditos del Fondo de la Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado.
D.O.F. 19-01-2011.
Acuerdo por el que se establece la integración y objetivos del Consejo Nacional de Salud.
D.O.F. 27-01-2009.
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de órganos y
tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-04-2009.
Acuerdo mediante el cual se instruye a todas las instituciones del sistema nacional de salud a sus
niveles
público, social y privado de atención médica a que cuando reciban casos probables de influenza de
acuerdo con la definición de caso establecida por esta secretaría de salud, se notifique de manera
inmediata a esta dependencia.
D.O.F. 02-05-2009.
Acuerdo por el que se ratifica el diverso por el que se establecen las actividades de preparación y
respuesta ante la pandemia de influenza, en los términos que se indican. D.O.F. 30-04-2009.
Acuerdo por el que se establece el Sistema Nacional de Información Básica en Materia de Salud.
D.O.F. 05-09-2012.
Acuerdo para el uso de la Tabla de Correlación entre la Tarifa de la Ley de los Impuestos Generales de
Importación y de Exportación (TIGIE) y el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte

(SCIAN) en la realización de actividades estadísticas vinculadas al comercio exterior de mercancías por
actividad económica de origen.
D.O.F. 03-08-2012.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis en la
atención primaria a la salud.
D.O.F. 13-11-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-2002 que establece los requisitos para la separación, envasado.
Almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos
biológico-infecciosos que se generen en establecimientos que presten atención médica. D.O.F. 01-11-
2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SCT2/2010 disposiciones especiales y generales para el transporte

de las substancias, materiales y residuos peligrosos de la clase 3 líquidos inflamables. D.O.F. 10-05-
2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-STPS-1999. Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en la

maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo.
D.O.F. 31-V-1999.
Ref.16-VII-1999.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
D.O.F 15-10-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, para la atención integral a personas con discapacidad.
D.O.F 14-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013 Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar
el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de
atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-11-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del niño.
D.O.F. 09-02-2001.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA3-2010 asistencia social. Prestación de servicios de asistencia

social para niños, niñas y adolescentes en situación de riesgo y vulnerabilidad. D.O.F. 26-02-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SS1-2002 regulación de los servicios de salud que establece los
criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención
médica.
D.O.F. 15-09-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento
de las comisiones de seguridad e higiene.
D.O.F. 13-04-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, que establece la utilización de campos clínicos para
ciclos clínicos e internado de pregrado.
D.O.F. 06-01-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud.

D.O.F. 28-09-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005, establece las características, el procedimiento de

identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos. D.O.F. 23-06-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-NUCL-2009, Manejo de desechos radiactivos en

instalaciones
radiactivas que utilizan fuentes abiertas.
D.O.F. 04-08-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-STPS-2009, Servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo

Funciones y actividades.
D.O.F. 22-12-2009.
Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiológica,

prevención y control de enfermedades transmitidas por vector (vigente por seis meses a partir de su
prórroga)
D.O.F. 02-IV-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios
para la prevención y atención.
D.O.F. 16-04-2009.

Norma Oficial Mexicana NOM-031-STPS-2011, Construcción-Condiciones de seguridad y salud en el
trabajo.
D.O.F. 04-05-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-029-STPS-2011, Mantenimiento de las instalaciones eléctricas en los
centros de trabajo-Condiciones de seguridad.
D.O.F. 29-12-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA2-2012, Para la prevención y control de la brucelosis en el ser

humano.
D.O.F. 11-07-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento y control de

las
dislipidemias.
D.O.F. 13-07-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
D.O.F. 07-08-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012, Asistencia social. Prestación de servicios de asistencia

social.
D.O.F. 13-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas con discapacidad.
D.O.F. 14-09-2012.

Norma Oficial Mexicana de emergencia NOM-EM-001-SSA1-2012, medicamentos biotecnológicos y sus
fitofármacos. Buenas prácticas de fabricación. Características técnicas y científicas que deben cumplir
estos, para demostrar su seguridad, eficacia y calidad. Etiquetado. Requisitos para realizar los estudios
de biocomparabilidad y farmacovigilancia.
D.O.F. 20-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y

sus
componentes con fines terapéuticos.
D.O.F. 26-10-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de los laboratorios

clínicos.
D.O.F. 27-03-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-241-SSA1-2012, Buenas prácticas de fabricación para establecimientos
dedicados a la fabricación de dispositivos médicos.
D.O.F. 11-10-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
D.O.F. 15-10-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, Productos y Servicios. Fórmulas para lactantes, de


continuación y para necesidades especiales de nutrición. Alimentos y bebidas no alcohólicas para
lactantes y niños de corta edad. Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales. Etiquetado

y
métodos de prueba.
D.O.F. 10-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012 Que establece los criterios para la ejecución de
proyectos
de investigación para la salud en seres humanos.
D.O.F. 04-01-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2012, Sistema para la Administración del Trabajo-Seguridad en

los procesos y equipos críticos que manejen sustancias químicas peligrosas.
D.O.F. 06-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012, Asistencia social. Prestación de servicios de asistencia

social a adultos y adultos mayores en situación de riesgo y vulnerabilidad. D.O.F. 13-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA3-2012, Regulación de servicios de salud. Para la práctica de la
acupuntura humana y métodos relacionados.
D.O.F. 18-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la
terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 18-09-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de

infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F.08-
01-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de

Salud.
D.O.F. 02-09-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Que establece los
criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la
atención médica.
D.O.F. 04-09-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las características arquitectónicas para
facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos
para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-09-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-2013, Que establece las pruebas y procedimientos para
demostrar que un medicamento es intercambiable. Requisitos a que deben sujetarse los Terceros
Autorizados que realicen las pruebas de intercambiabilidad. Requisitos para realizar los estudios de
biocomparabilidad. Requisitos a que deben Sujetarse los Terceros Autorizados, Centros de
Investigación o Instituciones Hospitalarias que realicen las pruebas de biocomparabilidad. D.O.F. 20-09-
2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-27-SSA3-2013, Que establece los criterios de funcionamiento y atención
en los servicios de urgencias del establecimiento para la atención médica. D.O.F. 04-09-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de

Salud.
D.O.F. 02-09-13.

Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las características arquitectónicas para
facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos
para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-09-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-2013, buenas prácticas de fabricación de medicamentos.
D.O.F. 22-07-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades
de cuidados intensivos.
D.O.F. 17-09-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis.
D.O.F. 13-11-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-009-SSA2-2013, Promoción de la salud escolar.
D.O.F. 09-12-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012 para la organización y funcionamiento de las

Residencias
Médicas.
D.O.F.04-01-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud.

D.O.F. 30-11-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-STPS-2008, Edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros
de
trabajo-Condiciones de seguridad.
D.O.F. 24-11-2008.
PLANES Y PROGRAMAS
Programa Nacional de Salud 2013-2018.
D.O.F. 12-12-2013.
Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018.
D.O.F. 20-05-2013.
Programa Sectorial de Salud 2013-2018.
D.O.F. 12-12-2013.
Programa para un Gobierno Cercano y Moderno 2013-

2018 D.O.F. 30-08-2013.
Programa Especial de Ciencia y Tecnología 2014-2018.
D.O.F. 30-07-2014.
LINEAMIENTOS

Lineamientos por los que se establecen medidas de austeridad en el gasto de operación en las
dependencias y entidades de la administración pública federal. D.O.F 22-02-2016.
Lineamientos para el manejo de recursos de terceros destinados a financiar proyectos de investigación

en los organismos descentralizados del sector salud. D.O.F. 01-01-2003.
Lineamientos para la aplicación y seguimiento de las medidas para el uso eficiente, transparente y
eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto
público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal. D.O.F. 30-01-2013.
Lineamientos del Sistema Integral de Información de los Ingresos y Gasto Público.
D.O.F. 21-11-2014.
Lineamientos para las adquisiciones de papel para uso de oficina por parte de las dependencias y
entidades de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 02-10-2009.
Lineamientos que tienen por objeto regular el Sistema de Cuenta Única de Tesorería, así como
establecer las excepciones procedentes.
D.O.F.24-12-2009.
CUADROS BÁSICOS
Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico. Edición 2017.
D.O.F. 23-05-2011

1ª. Actualización.
D.O.F. 14-09-2017.
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos Edición 2016.
D.O.F. 29-01-2016.
Sexagésima Tercera Actualización del Catálogo de Medicamentos Genéricos.
D.O.F. 07-11-2008.
Modio. 17-01-2011.
Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico. 3era. Actualización Edición 2016.
D.O.F. 11-08-2017.
Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación. Edición 2015.
D.O.F. 26-02-2016.
OFICIOS CIRCULARES
Oficio Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la
Administración Pública Federal.
D.O.F. 31-07-2002.
DOCUMENTOS NORMATIVOS
Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío
Villegas.

D.O.F. 10-IX-2010.
Adición a la Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael
Cosío Villegas.
D.O.F. 01-VI-2011
OTROS
Manual de Organización del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
01-09-2016.
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
05-10-2016.
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud 2016-2019.
NOTA: El presente marco normativo incorpora disposiciones vigentes al momento de su elaboración,

con independencia de la expedición y/o modificación de disposiciones realizadas de manera posterior,
particularmente de aquellas cuya vigencia queda sujeta al ejercicio fiscal en curso.

1. PROCEDIMIENTO PARA LA OXIGENOTERAPIA ADMINISTRADA CON EQUIPOS

ESPECIALES

1.0 PROPÓSITO
1.1 Prevenir y tratar bajo prescripción médica la hipoxemia en pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica, mediante el suministro concentrado y elevado de oxígeno.
2.0 ALCANCE
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Servicio de Terapia Respiratoria.
2.2 A nivel externo es aplicable a los pacientes que solicitan atención y al personal
multidisciplinario que interviene en el procedimiento.
3.0 POLITICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1 El personal adscrito al Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado.
3.2 Todo el personal adscrito al servicio deberá mantener una conducta de ética y de trato
profesional para con los pacientes y con todo el personal del instituto en cumplimiento al
Código de Ética Institucional.

3.3 Todo personal deberá portar sin excusa, la credencial institucional para su fácil identificación
dentro de las instalaciones del Instituto, asimismo el personal ambulatorio, rotante, de servicio
social y/o que esté realizando prácticas profesionales deberá portar la identificación
correspondiente en todo momento.
3.4 Es responsabilidad del Servicio de Terapia Respiratoria realizar la instalación, operación y

vigilancia de la oxigenoterapia administrada con equipos especiales.
3.5 El técnico respiratorio del Servicio de Terapia Respiratoria deberá realizar la instalación del
equipo para la administración de oxigenoterapia administrada con equipos especiales
demostrando sus conocimientos, habilidades y destrezas para llevar a cabo la actividad.
3.6 El médico tratante indicará el tipo de oxigenoterapia y el dispositivo a través del cual se
administrará la misma, así como el inicio, dosis, término y suspensión de la oxigenoterapia
administrada con equipos especiales en el expediente clínico a través de la hoja de
indicaciones médicas.
3.7 El cargo por el servicio de oxigenoterapia administrada con equipos especiales deberá
realizarse cada 24 horas por el personal administrativo en turno del Servicio de Terapia
Respiratoria en el Sistema de Administración Hospitalaria a la cuenta del paciente.
3.8 El seguimiento del paciente en cada turno se deberá hacer de la siguiente manera:

a) Primera Visita. El Técnico Respiratorio se presentará con el paciente y/o familiares al cual le
aplicará el tratamiento, corroborará la indicación médica, así como el equipo para la
administración de oxígeno completo que funcione adecuadamente y que el paciente lo utilice
de acuerdo con la indicación médica, registrando lo anterior en el formato “INFORME DIARIO
DE TRATAMIENTOS INER-TR-03, en la sección de “T17” o H2
b) Segunda Visita: El Técnico Respiratorio deberá corroborar que la indicación médica continúa
y con base en ella, dosificará los litros de oxígeno, registrando en el formato “Informe Diario
de Tratamientos” INER-TR-03 en la sección “T17” o H2
c) Cambio de dispositivos: El Técnico Respiratorio deberá cambiar los dispositivos de

administración de oxígeno (mascarillas y circuitos) cada siete días o antes cuando se
encuentren sucias de secreciones, restos alimenticios y/o restos hemáticos.
3.9 Es responsabilidad del Técnico Respiratorio llamar al médico tratante en caso de dudas y avisar
a la enfermera cualquier situación anormal. Cuando el médico tratante suspenda el tratamiento,
el técnico respiratorio deberá corroborarlo con las indicaciones médicas, retirar el equipo,
depositarlo en la bolsa de basura municipal o en caso de estar sucio con sangre, depositarlo
en la bolsa de residuos peligrosos biológicos infecciosos (R.P.B.I).
3.10 Si el Técnico Respiratorio utiliza sistema de venturi corroborará que el flujo sea el adecuado a
la FiO2 deseada.
3.11 El Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable del seguimiento
de los equipos de humedad y alto flujo en coordinación con el Departamento de Biomédica, en
cuanto a los mantenimientos preventivos y correctivos.
3.12 El Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable de revisar el

censo de los equipos de humedad fría, caliente y sistemas de alto flujo que se encuentran en
los diferentes Servicios Clínicos del Instituto, así como el del Servicio de Terapia Respiratoria
al menos una vez por semana.

3.13 Los equipos a revisar en los casos de humedad fría serán:
• Flujómetro sencillo.
• Interfase: Mascarilla de bajo o alto flujo
• Borboteador.
• Extensiones.
• Agua de irrigación estéril.
3.14 Los equipos a revisar en los casos de humedad caliente serán:
• Flujómetro sencillo.
• Dispositivo para administrar oxígeno de bajo o alto flujo.
• Base Humidificadora.
• Cámara simple o de autollenado.
• Conector para cámara.
• Tubo corrugado con cable calefactor o manguera corrugada simple de 1.20 cm.
• Cable sensor de temperatura.
3.15 Los equipos a revisar en los casos de sistemas de alto flujo serán:
• Flujómetro de alto flujo.
• Puntas nasales de alto flujo.
• Base Humificadora.

• Cámara simple o de autollenado.
• Conector para cámara (en algunas marcas)
• Tubo corrugado con cable calefactor o manguera corrugada simple de 1.20cm o

circuito de alto flujo.
• Cable sensor de temperatura (para algunas marcas)
• Pedestal
3.16 El Servicio de Terapia Respiratoria deberá realizar los siguientes servicios relacionados con
la oxigenoterapia administrada con equipos especiales:
• Oxigenoterapia con Humidificación Fría.
• Oxigenoterapia con Humidificación Caliente.
• Sistema de Alto Flujo.

4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE HUMIDIFICACIÓN FRÍA O CALIENTE
RESPONSABLE N° DESCRIPCIÓN DE DOCUMENTOS O

ACT. ACTIVIDADES ANEXO
Médico Tratante 1 Indica por escrito en la “hoja de
indicaciones médicas” la solicitud
del Servicio de Terapia
Respiratoria, así como, el equipo
a utilizar, FIO2 y/o saturación de
O2
Enfermera 2 Solicita el servicio vía telefónica o

verbal, al servicio de Terapia
Respiratoria.
Secretaria o Técnico 3 Recibe la llamada y la anota en la

Respiratorio libreta.
4 Anota la hora, cama y nombre de

la Enfermera que solicito el
servicio.
5
Informa al Técnico respiratorio
asignado al área donde se
requiere el servicio.
Técnico Respiratorio 6 Acude al servicio clínico

solicitante, revisa y corrobora las
indicciones médicas.
7 Verifica que el flujómetro, el

humificador y la base del
humificador funcionen
correctamente.
8 Explica al paciente y familiares el

procedimiento que se va a seguir,
así como los riesgos por el uso
del oxígeno.
9 Se lava las manos, se pone cubre

bocas y guantes, para la
manipulación del equipo de
oxigenoterapia.
10 Coloca al paciente el equipo de

oxigenoterapia de manera que el
paciente se sienta confortable.

RESPONSABLE N° ACT. DESCRIPCIÓN DE DOCUMENTOS O

ACTIVIDADES ANEXO
Técnico Respiratorio 11 ¿La humidificación es fría?
No. Continúa en actividad 15
Si. Continúa en actividad 12
12 Abre el empaque, destapa y llena

con agua de irrigación hasta la
línea que indica el máximo del
vaso del nebulizador.
13 Conecta el vaso del nebulizador en

el flujómetro y abre el empaque de
la interfase.
14 Gira la perilla del flujómetro para

establecer la cantidad de
litros/minutos indicado por el
médico tratante dependiendo que
interfase tenga. Continúa en
actividad 21.
15
Conecta el flujómetro en la toma
mural corroborando que funcione
correctamente.
16
Abre el empaque del equipo
desechable, colocando la cámara
en la base humidificadora, así
como el circuito desechable de
cable calefactor.
17
Conecta la cámara humidificadora
al agua de irrigación y la cuelga al
pedestal.
18
Conecta la cámara con el conector
correspondiente al flujómetro.
19
Coloca una etiqueta en el
humificador y en el circuito,
indicando la fecha y el turno en que
se inició el servicio.


ACTIVIDADES ANEXO
médico tratante, dependiendo del
tipo de interfase que tenga.
21 Se lava las manos con agua y

jabón o con gel alcohol al término
del procedimiento. Informe Diario de
Tratamientos
22 Anota la fecha y hora del servicio HOSPITAL AURELIO
otorgado (T17 o H2) en el formato VALDIVIESO-TR
Informe Diario de Tratamiento
HOSPITAL AURELIO
VALDIVIESO-TR
Termina Procedimiento

5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
Médico Tratante Enfermera Secretaria o Técnico

Respiratorio
Inicio
1 2 3
Indica por escrito en la Solicita el servicio vía
"hoja de indicaciones telefónica o verbal, al
médicas" la solicitud del Servicio de Terapia Recibe la llamada y la
Servicio de Terapia Respiratoria. anota en la libreta.
Respiratoria, así como, el
equipo a utilizar, FIO2 y/o
saturación de O2
Anota la hora, cama y

nombre de la Enfermera
que solicito el servicio.
5
Informa al Técnico
respiratorio asignado al
área donde se requiere el
servicio.

TÉCNICO RESPIRATORIO
6
Acude al servicio clínico solicitante, revisa y
corrobora las indicciones médicas.
7
Verifica que el flujómetro, el humificador y la
base del humificador funcionen correctamente.
8
Explica al paciente y familiares el
procedimiento que se va a seguir, así
como los riesgos por el uso del oxígeno.
9
Se lava las manos, se pone cubre bocas y
guantes, para la manipulación del equipo de
oxigenoterapia.
10
Coloca al paciente el equipo de
oxigenoterapia de manera que el paciente se
sienta confortable
11

10
11
¿La humificación
es fría?
NO SI
12
Abre el empaque, destapa y llena con agua de
irrigación hasta la línea que indica el máximo del
vaso del nebulizador.
15
13
.
Conecta el vaso del nebulizador en el flujómetro
y abre el empaque de la interfase.
14
Gira la perilla del flujómetro para
.
establecer la cantidad de litros/minutos indicado
por el médico tratante dependiendo que interfase
tenga. Continúa en actividad 21.
15
.
14
15
Conecta el flujómetro en la toma mural
corroborando que funcione correctamente.
16
Abre el empaque del equipo desechable,
colocando la cámara en la base
humidificadora, así como el circuito
. desechable de cable calefactor.
17
Conecta la cámara humidificadora al
agua de irrigación y la cuelga al pedestal.
18
Conecta la cámara con el conector
correspondiente al flujómetro.
19
Coloca una etiqueta en el humificador y en el
circuito, indicando la fecha y el turno en que
20

19
20
Gira la perilla del flujómetro para establecer la
cantidad de litros/minutos indicado por el
médico tratante, dependiendo del tipo de
interfase que tenga.
21
Se
. lava las manos con agua y jabón o con gel
alcohol al término del procedimiento.
22
Anota la fecha y hora del servicio otorgado (T17
. H2) en el formato Informe Diario de
o
Tratamiento HOSPITAL AURELIO
VALDIVIESO-TR
HOSPITAL AURELIO
VALDIVIESO-TR
. FIN

6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA
DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
6.1 Guía técnica para la elaboración de manuales No aplica
de procedimientos de la Secretaría de Salud
7.0 REGISTROS
Tiempo de Responsable de Código de registro o

Registros
conservación conservarlo identificación única
7.1 Informe Diario de Servicio de Terapia

No aplica
Tratamientos Respiratoria
8.0 GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
8.1 Hipoxemia: Disminución de presión arterial de oxígeno y de la saturación de la

hemoglobina en sangre arterial.
8.2 Flujómetro: Instrumento que se utiliza para controlar el caudal de gases procedente de
un sistema de suministro central.
9.0 CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
Número de revisión Fecha de actualización Descripción del cambio
2 Diciembre, 2017 Actualización de procedimientos
10.0 ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO
10.1 Informe diario de tratamientos

4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO OXIGENOTERAPIA CON SISTEMA DE ALTO FLUJO

Médico Tratante 1 Indica por escrito en la “hoja de
indicaciones médicas” la solicitud
Respiratoria, así como, el equipo
a utilizar, FIO2 y/o saturación de
O2

Respiratoria.


servicio.
5

7 Prepara el equipo que administra

alto flujo (torres de alto flujo o
ventilador mecánico que otorgue
esta modalidad).
8 Explica al paciente y familiares el

procedimiento que se va a seguir,
así como los riesgos por el uso
del oxígeno.
9 Se lava las manos, se pone cubre

bocas y guantes, para la
manipulación del equipo de
oxigenoterapia.
10 Coloca al paciente el equipo de

oxigenoterapia de manera que el
paciente se sienta confortable.

ACTIVIDADES ANEXO
Técnico Respiratorio 11 Conecta el equipo a la toma mural
de oxígeno y de aire.
12 Abre el empaque del equipo

desechable, colocando la cámara
en la base humificadora.
13 Destapa y llena con agua de

irrigación estéril hasta la línea que
indica el máximo de la cámara de
humedad.
14 Coloca el circuito al equipo y las

puntas de alto flujo al paciente.
15 Coloca una etiqueta en el

humificador y en el circuito,
indicando la fecha y el turno en que

médico tratante, hasta alcanzar
alto flujo.
17
Se lava las manos con agua y
18 Tratamientos
Anota el servicio otorgado HOSPITAL AURELIO
(T17/IN39) en el formato Informe VALDIVIESO-TR
Diario de Tratamientos HOSPITAL
AURELIO VALDIVIESO-TR


Respiratorio
Inicio
1 2 3
Indica por escrito en la Solicita el servicio vía
"hoja de indicaciones telefónica o verbal, al
médicas" la solicitud del Servicio de Terapia Recibe la llamada y la
Servicio de Terapia Respiratoria. anota en la libreta.
Respiratoria, así como, el
equipo a utilizar, FIO2 y/o
saturación de O2

5
Informa al Técnico
servicio.

6
Acude al servicio clínico solicitante, revisa y
corrobora las indicciones médicas.
7
Prepara el equipo que administra alto flujo
(torres de alto flujo o ventilador mecánico que
otorgue esta modalidad).
.
8
Explica al paciente y familiares el
procedimiento que se va a seguir, así
como los riesgos por el uso del oxígeno.
9
Se lava las manos, se pone cubre bocas y
guantes, para la manipulación del equipo de
oxigenoterapia.
10
Coloca al paciente el equipo de
oxigenoterapia de manera que el paciente se
sienta confortable
11

10
11
Conecta el equipo a la toma mural de oxígeno y
de aire.
12
Abre el empaque del equipo desechable,
colocando la cámara en la base humificadora.
13
Destapa y llena con agua de irrigación
estéril hasta la línea que indica el
máximo de la cámara de humedad.
14
Coloca el circuito al equipo y las puntas de alto
flujo al paciente.
15
Coloca una etiqueta en el humificador y en el
circuito, indicando la fecha y el turno en que
16

15
16
Gira la perilla del flujómetro para establecer la
cantidad de litros/minutos indicado por el
médico tratante, dependiendo del tipo de
interfase que tenga.
17
Se
. lava las manos con agua y jabón o con gel
18
Anota el servicio otorgado (T17/IN39) en el
.formato Informe Diario de Tratamientos
HOSPITAL AURELIO VALDIVIESO-TR
HOSPITAL AURELIO
VALDIVIESO-TR
.
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica
8.1 No Aplica
10.1 INFORME DIARIO DE TRATAMIENTOS

2. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INHALADA

1.0 PROPÓSITO
1.1 Administrar medicamentos del tipo beta adrenérgicos, esteroides y/o antibióticos vía inhalada
a pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, mediante un proceso rápido y
directo con la dosis ideal para generar los menos efectos adversos posibles.
2.0 ALCANCE
3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS

dentro de las instalaciones del Instituto, asimismo el personal ambulatorio, rotante, de

servicio social y/o que esté realizando prácticas profesionales deberá portar la identificación
3.4 Para iniciar la administración de medicamentos por vía inhalada se deberá contar con
indicación médica por escrito, que precise:
a) tipo de nebulizador
b) interfaz a utilizar
c) medicamento
d) dosis
e) horario de administración y periodicidad.
3.5 El Técnico Respiratorio deberá diluir los medicamentos broncodilatadores y esteroides que
su presentación no sea Monodosis en solución salina al 0.9%, a menos de que el médico
tratante indique por escrito algo diferente; los medicamentos que vengan en presentación
monodosis no se requieren diluirse.
3.6 En caso de que se requiera nebulizar antibióticos (Colistina, Anfotericina B o Amikacina), se

utilizará nebulizador de membrana vibrante y se preparará bajo las indicaciones del
Departamento de Farmacia Hospitalaria con las diluciones indicadas y medidas de seguridad
estándar.
3.7 Para la preparación de los medicamentos que lleven dilución el Técnico Respiratorio deberá:
a) Lavarse las manos.
b) Colocarse guantes y cubre bocas estériles para limpiar el área donde preparará el
medicamento.

c) Ocupar una campana de flujo laminar o una mesa limpia exclusiva para la
preparación de los medicamentos.
d) Limpiar el área donde preparará los medicamentos.
e) Realizar asepsia del Frasco previa a la extracción del medicamento en el caso de

tener dicho frasco tapón de goma (antibióticos).
f) Ocupar jeringa nueva estéril para cargar el medicamento del frasco y de la solución
salina.
g) Etiquetar la jeringa precargada, con el nombre del paciente, el número de cama y la

especificación del fármaco, dosis y diluciones empleados en dicha mezcla.
h) Transportar la jeringa con el fármaco a nebulizar en una bolsa de plástico
transparente limpia o un contenedor de plástico.
3.8 El Técnico Respiratorio deberá de lavarse las manos antes de colocar el micro nebulizador,
bajo los estándares universales de lavado de manos.
3.9 El Técnico Respiratorio acudirá a la cama del paciente con el equipo completo de micro
nebulizador tomando la debida precaución de no tocar las partes internas del micro
nebulizador, evitando contaminar y transferir infecciones a las vías respiratorias del paciente.
3.10 El Técnico Respiratorio verificará que en el micro nebulizador no estén mezclados dos
medicamentos a menos que sea aprobada la mezcla por la Secretaria de Salud.
3.11 La bolsa donde se guarda el micro nebulizador de cada paciente, deberá de

etiquetarse con fecha y hora una vez que se coloca.

3.13 El Técnico Respiratorio deberá cambiar los micro nebulizadores después de cinco días de
uso, desechándolo en bolsas negras.
3.14 En pacientes intubados con ventilación mecánica se utilizará circuitos que administren
medicamento con micro nebulizador de dosis medida.
3.15 En pacientes intubados con ventilación mecánica se colocará el micro nebulizador

convencional en el lado inspiratorio a 30 cm del tubo endotraqueal o de la traqueotomía.
3.16 Al terminar el procedimiento el Técnico Respiratorio deberá anotar en la “Hoja de Terapia

Respiratoria” INER-TR-01 y en el Informe Diario de Tratamiento INER-T
3.17 R-03, los hechos importantes ocurridos durante el mismo.
3.18 Cuando el tratamiento sea suspendido por el médico, el Técnico Respiratorio deberá
recoger la mascarilla y el micro nebulizador y tirarlo en la Bolsa Negra.
3.19 El equipo que se utiliza para la administración de medicamento por vía inhalada es el
siguiente:
• Medicamento
• Nebulizadores de volumen pequeño (micro nebulizadores) y/o Nebulizadores de

membrana.
• Dosis Medida Inhalada (DMI)
• Fuente neumática: Gas mural (oxígeno o aire). Compresor eléctrico.
• Flujómetro de aire u oxígeno.
• Interfaz: mascarillas, boquillas, pieza en “t”
• Adaptador tipo cola de ratón.
• Espaciadores (adulto, niño y lactantes).
• Solución salina al 0.9%.

• Jeringa
• Cubre bocas
• Campana de flujo laminar
• Jabón
• Lavabo
• Agua para lavado de manos
• Gel alcohoL
• Sanitas
• Etiquetas para jeringas
• Porta-jeringas (contenedores de plástico).
3.20 En situaciones de riesgo a evitarse en la administración de medicamentos por vía inhalada

se deberá informar al coordinador de terapia respiratoria y al médico jefe de servicio lo
siguiente:
a) Indicación de medicamentos no aceptados por la Secretaria de Salud para

administración por vía inhalatoria.
b) Pacientes con hipertensión grave, infartos de miocardio y arritmias. En quienes se

indiquen betas agonistas.
c) Pacientes que presenten baja de la SpO2 durante el procedimiento.
4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Médico Tratante 1 Indica por escrito o verbalmente
la administración de algún
medicamento inhalado.
Respiratoria.


servicio.
5

7 Explica al paciente y familiares la

técnica de aplicación del
medicamento.
8 Se lava las manos, colocándose

cubre bocas.
9 Coloca al paciente de forma que

esté sentado o semisentado.
10 Conecta el nebulizador a la
interfase colocándolo al paciente.
11 Prepara el medicamento en mesa

limpia, a las diluciones indicadas,
lo etiqueta y administra en el
micro nebulizador.
12 Coloca la mascarilla en la cara

del paciente corroborando que no
existan fugas.

ACTIVIDADES ANEXO

Técnico Respiratorio 13 Abre el flujómetro conectado a la
toma mural de oxígeno entre 5
l/min y 8 l/min.
14 Corrobora que se forme una

adecuada nube de aerosol y que el
paciente se encuentre confortable
durante la administración del
medicamento.
15 Permanece con el paciente

monitorizando el
electrocardiograma vigilando
posibles reacciones indeseables.
16 Se lava las manos con agua y

Tratamiento HOSPITAL
17 Anota la fecha y hora del servicio AURELIO
en el formato Informe Diario de VALDIVIESO-TR
Tratamiento INER-TR-0 y Hoja de
Terapia Respiratoria
Hoja de Terapia
Respiratoria
TERMINA PROCEDIMIENTO

Respiratorio
Inicio
1 2 3
Solicita el servicio vía
Indica por escrito o telefónica o verbal, al
verbalmente la Servicio de Terapia Recibe la llamada y la
administración de algún Respiratoria. anota en la libreta.
medicamento inhalado.

5
Informa al Técnico
servicio.

6
Acude al área solicitante, revisa y corrobora las
indicaciones médicas.
7
Explica al paciente y familiares la técnica de
. aplicación del medicamento.
8
Se lava las manos, colocándose cubre
bocas.
9
Coloca al paciente de forma que esté sentado o
semisentado.
10
Conecta el nebulizador a la interfase
colocándolo al paciente.
11

10
11
Prepara el medicamento en mesa limpia, a las
diluciones indicadas, lo etiqueta y administra en
el micro nebulizador.
12
Coloca la mascarilla en la cara del paciente
. corroborando que no existan fugas.
13
Abre el flujómetro conectado a la toma
mural de oxígeno entre 5 l/min y 8 l/min.
14
Corrobora que se forme una adecuada nube de
aerosol y que el paciente se encuentre confortable
durante la administración del medicamento.
15
Permanece con el paciente monitorizando el
electrocardiograma vigilando posibles
reacciones indeseables.
16

15
16
Se lava las manos con agua y jabón o con gel
.
17
Anota la fecha y hora del servicio en el formato
Informe Diario de Tratamiento HOSPITAL
AURELIO VALDIVIESO-TR y Hoja de Terapia
Respiratoria
HOSPITAL
. AURELIO
VALDIVIESO-TR
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica
7.2 Hoja de Terapia Servicio de Terapia

Respiratoria No aplica Respiratoria
8.1 Micro nebulizador: Aparato que sirve para "destapar" las vías respiratorias y que el paciente
respire mejor.
8.2 Broncodilatador: Medicamento, que causa que los bronquios y bronquiolos de los pulmones
se dilaten, provocando una disminución en la resistencia aérea y permitiendo así el flujo de
aire.
8.3 Beta agonista: Medicamento broncodilatador que se da vía inhalada.

10.2 Hoja de Terapia Respiratoria

3. PROCEDIMIENTO PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
1.0 PROPÓSITO

1.1 Suministrar oxígeno y aire con la ayuda de un respirador a través de una cánula o tubo en
la tráquea del paciente.
2.0 ALCANCE

3.4 El Técnico Respiratorio deberá preparar y verificar el ventilador mecánico, antes de llevarlo
al área crítica de acuerdo al protocolo:

a) Pasar los “test” o calibración que el instructivo del ventilador establece.
3.5 El Técnico Respiratorio deberá de programar los parámetros ventilatorios y las alarmas de
acuerdo a la indicación médica.
3.6 La temperatura del aire inspirado siempre deberá de estar a 37°C.
3.7 Cuando se utiliza el modelo 850 (servo-controlado) el control de temperatura se pondrá en

“ventilación invasiva”.
3.8 El Técnico Respiratorio deberá cambiar el equipo desechable cada 7 días o antes si las
condiciones de limpieza y presentación lo ameritan, registrando la fecha y su nombre en el
circuito del ventilador o en el filtro exhalatorio.
3.9 Cuando se suspenda la ventilación mecánica y se solicita que el ventilador permanezca en

alerta en el cubículo del paciente, se deberá cubrir la “Y” del circuito con una gasa estéril y
sin desconectar el circuito del ventilador protegerlo con una bolsa de plástico.
3.10 Si la indicación médica es colocar nariz artificial, el Técnico Respiratorio verificará que
funcione correctamente observando la humedad que se forma en el tubo endotraqueal
después de una hora de uso; el cambio de la naríz debe realizarse cada 24 horas rotulándose
con fecha y turno de colocación.
3.11 Cuando se retira un ventilador en uso, el Técnico Respiratorio deberá tirar en las bolsas
municipales el circuito que usó en el paciente y colocar en los contenedores de material sucio
del servicio de terapia respiratoria las partes externas del ventilador, con la finalidad de lavar
y desinfectar:
a) Válvulas de exhalación.
b) Sensores de flujo.
c) Filtros de exhalación

d) Cables calefactor y sensor de temperatura.
e) Vasos de Precipitación
3.12 El Técnico Respiratorio deberá cumplir estrictamente las siguientes recomendaciones:
a) Utilizar siempre cubre boca
b) Lavarse las manos
c) Utilizar guantes estériles antes y después de manipular al paciente o equipo.
b) Seguir las precauciones para pacientes con padecimientos infecciosos transmisibles.

3.13 El Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable del
seguimiento de los equipos de ventilación mecánica invasiva en coordinación con el

Departamento de Biomédica, en cuanto a los mantenimientos preventivos y correctivos.
3.14 El Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable de realizar el

censo de los equipos de ventilación mecánica invasiva que se encuentran en los diferentes
Servicios Clínicos del Instituto y en el Servicio de Terapia Respiratoria al menos una vez por
semana.
3.15 En situaciones de riesgo a evitarse en la ventilación mecánica invasiva se deberá informar al

coordinador general de terapia respiratoria y al médico jefe de servicio lo siguiente:
a) Cuando se coloque un equipo en el paciente y esté funcionando inadecuadamente

retirarlo inmediatamente avisando al Departamento de Ingeniería Biomédica, elaborando
un reporte de la falla.
b) Evitar que la temperatura del aire inspirado sea menor a la temperatura fisiológica
corporal. Es decir a 37°C.


Médico Tratante 1 Solicita por escrito o de forma
verbal un ventilador de
ventilación invasiva.
Enfermera 2 Solicita de manera telefónica o
verbal el uso del ventilador
mecánico al Servicio de Terapia
Respiratoria.
Secretaria o Técnico 3 Recibe la llamada, informa al
Respiratorio Técnico Respiratorio asignado a
ese Servicio Clínico para que se
presente con el ventilador.
Técnico Respiratorio 4 Lleva el ventilador mecánico al
área crítica o área de
hospitalización.
5 Se lava las manos y se coloca

guantes desechables nuevos.
6 Conecta a la corriente de
emergencia el ventilador
mecánico.
7
Coloca filtros estériles
inspiratorios y espiratorios al
ventilador mecánico.
8
Coloca el circuito y llena la
cámara humidificadora con agua
de irrigación estéril.
9
Verifica continuamente que la
cámara humidificadora este
humidificando adecuadamente
observando que exista
condensación en las paredes de
la cámara.
10 Conecta al paciente en el
11 Corrobora que el equipo

funcione correctamente y que la
ventilación del paciente sea
adecuada.

12
Coloca en el circuito y en la
cámara humidificadora una
etiqueta que indique la fecha y la
hora en que se colocaron,
posteriormente se lava las
manos.

Técnico Respiratorio 13 Al suspenderse la ventilación
mecánica invasiva retira el
ventilador mecánico,
desechando el circuito y entrega
cámara humidificadora y partes
reusables al área de lavado.
14
Se lava las manos al término de
realizar el desarme del ventilador
sucio.
15
Registra en el formato Informe
Diario de Tratamientos
HOSPITAL AURELIO Informe Diario de
VALDIVIESO-TR el uso de la Tratamientos
Ventilación Mecánica Invasiva HOSPITAL AURELIO
VALDIVIESO-TR
Termina procedimiento


Respiratorio
Inicio
1 2 3
Solicita de manera Recibe la llamada, informa

Solicita por escrito o de telefónica o verbal el uso al Técnico Respiratorio
forma verbal un ventilador del ventilador mecánico al asignado a ese Servicio
de ventilación invasiva. Servicio de Terapia Clínico para que se
Respiratoria. presente con el ventilador.

4
Lleva el ventilador mecánico al área crítica o área
de hospitalización.
5
. Se lava las manos y se coloca guantes
desechables nuevos.
6
Conecta a la corriente de emergencia el
7
Coloca filtros estériles inspiratorios y espiratorios
al ventilador mecánico.
8
Coloca el circuito y llena la cámara
humidificadora con agua de irrigación estéril

9
Verifica continuamente que la cámara humidificadora este
humidificando adecuadamente observando que exista
condensación en las paredes de la cámara.
10
.
Conecta al paciente en el ventilador mecánico.
11
Corrobora que el equipo funcione
correctamente y que la ventilación del
paciente sea adecuada.
12
Coloca en el circuito y en la cámara humidificadora
una etiqueta que indique la fecha y la hora en que
se colocaron, posteriormente se lava las manos.
13
Al suspenderse la ventilación mecánica invasiva
retira el ventilador mecánico, desechando el
circuito y entrega cámara humidificadora y partes
reusables al área de lavado.
14

13
14
Se lava las manos al término de realizar el
desarme del ventilador sucio.
15
Registra en el formato Informe Diario de
Tratamientos HOSPITAL AURELIO VALDIVIESO-
TR el uso de la Ventilación Mecánica Invasiva.
HOSPITAL
. AURELIO
VALDIVIESO-TR
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica

8.1 Ventilador mecánico: Máquina capaz de trasladar un volumen determinado de aire y
oxígeno al paciente.
8.2 Cámara de Humidificación: Máquina diseñada para concentrar agua y crear vapor a través
de calentamiento inducido por el humidificador con el fin de proporcionar calor y humedad
al gas en su paso por el interior de la cámara para proveer al paciente las condiciones de
humedad y temperatura deseadas del gas inhalado.
8.3 (VMI) Ventilación mecánica invasiva

10.1 Informe Diario de Tratamientos

3. PROCEDIMIENTO PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

1.0 PROPÓSITO
1.1 Mejorar la ventilación, oxigenación, hipercapnia y el trabajo respiratorio sin invadir la vía
aérea del paciente, mediante una interfase.
2.0 ALCANCE

3.4 Existe dos tipos de ventilación mecánica no invasiva:


a. CPAP
b. BIPAP
3.5 El Técnico Respiratorio deberá tomar para la ventilación mecánica no invasiva CPAP un
termostato con cámara de humedad, el arnés, circuito con cable calentado e interfase adaptado a talla y
modelo del paciente del almacén de Terapia Respiratoria. Las interfaces de codo azul o no ventiladas se
usan para equipos de ventilación invasiva con modalidad de no invasiva, las interfaces de codo blanco o
ventiladas se usan para equipos de ventilación no invasivo.
3.6 El Técnico Respiratorio deberá conectar el ventilador no invasivo al circuito, a la interfase y

a la toma corriente, encender el equipo corroborando su adecuado funcionamiento y
acoplamiento con el paciente.
3.7 La vigilancia del paciente con ventilación mecánica no invasiva CPAP y BIPAP deberá de ser
constante mientras tenga la máscara facial ya que existe la posibilidad de vomitó y que el
aparato deje de ciclar ó de que el paciente deje de respirar.
3.8 En el caso de colocarse un ventilador invasivo con modalidad no invasiva, se deberá conectar
a la toma mural de oxígeno, aire, toma corriente. Se coloca el circuito conectado a una
interfase y se coloca al paciente, corroborando su adecuado funcionamiento y acoplamiento
con el paciente.
3.9 En caso de que el médico tratante requiera que este procedimiento se lleve a cabo fuera del
área crítica, el técnico respiratorio deberá elaborar una nota en el expediente del paciente en
donde el médico tratante se responsabiliza del procedimiento y de los riesgos.

3.10 En los pacientes que presenten hipoxemia severa, agitados o poco cooperadores la
ventilación mecánica no invasiva CPAP y BIPAP se les realizará en las áreas de (terapia
intensiva, terapia intermedia o unidad de urgencias respiratorias).
3.11 Será fundamental colocar la interfase en el paciente evitando fugas y no perder presión
positiva deseada.
3.12 Será necesario proteger el tabique de la nariz del paciente con parches de DuoDERM o el
material que la enfermera determine.
3.13 Los pacientes graves o inestables deberán estar monitorizados con electrocardiograma y
oximetría de pulso continuos.
3.14 El técnico respiratorio deberá conectar el ventilado humificador a las fuentes eléctrica y de
gases comprimidos, corroborando que funcionen correctamente.
3.15 El técnico respiratorio deberá programar el ventilador humificador de 30 a 32°C de acuerdo

a las indicaciones médicas.
3.16 En la ventilación mecánica no invasiva CPAP y BIPAP se deberá de administrar el oxígeno

necesario para mantener oximetrías de pulso mínimas de 90%.
3.17 Los niveles de soporte de presión, PEEP y de IPAP y EPAP, se deberán de incrementar de
acuerdo a la tolerancia del paciente (máscara y ventilador), así como al volumen de aire
corriente que se obtenga y a la oximetría de pulso.

3.18 El soporte de presión o el IPAP se deberá incrementar hasta que se logre un volumen de aire
corriente de 10 a 15 ml/Kg. de peso ideal y el PEEP y EPAP se deberán llevar a los valores
suficientes para lograr oximetrías de pulso mínimas de 90%.
3.19 En el caso de que se solicite ventilación mecánica no invasiva con equipos ventilatorios no
pertenecientes al instituto, el técnico respiratorio no será responsable de encender, colocar,
programar ni dar seguimiento al equipo; solo en caso de que el médico solicite asesoría y
apoyo con el equipo y si el técnico respiratorio conoce dicho modelo, se le auxiliará, dejando
los parámetros que el equipo tenga programados de acuerdo al médico y proveedor;
reportando posteriormente a la Jefatura del Servicio de Terapia Respiratoria, la cama y el
nombre del paciente quien cuenta con equipo que no corresponde al INER.
3.20 Cuando se solicite el retiro de la ventilación mecánica no Invasiva, el técnico respiratorio

deberá colocar la mascarilla no desechable o interfase, en la bolsa negra que colecta el
material para su lavado y desinfección.
3.21 El Coordinador General del servicio de Terapia respiratoria será el responsable del
seguimiento de los equipos de ventilación no invasiva en coordinación con el Departamento
de Biomédica, en cuanto a los mantenimientos preventivos y correctivos.
3.22 El Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria será el responsable de realizar
el censo de los equipos de ventilación no invasiva que se encuentran en las diferentes
Servicios Clínicos del Instituto y en el Servicio de Terapia al menos una vez por semana.
3.23 Los equipos a realizar los censos de ventilación no invasiva serán:
• CPAP
• Ventilador Sullivan, Visión.
• Ventilador de Terapia intensiva con programa para ventilación no invasiva
3.24 En situaciones de riesgo a evitarse en la ventilación mecánica no invasiva se deberá informar

al coordinador general de terapia respiratoria y al médico jefe de servicio lo siguiente:

a) Cuando el estado de la conciencia del paciente sea anormal (Estado de conciencia
deprimido o agitado).
b) Que el paciente no se pueda defender si el flujo de aire cesa, si el paciente deja de
respirar o si la temperatura del aire está muy fría o muy caliente (niños pequeños,
ancianos, estado de conciencia anormal).
c) Cuando el paciente tiene alguna patología que curse con vómito y que el paciente
pueda vomitar en la máscara y bronco-aspirar.
d) Fugas en el circuito que impidan mantener la presión deseada o bien que se utilicen
flujos altos que incrementen la presión dentro de la vía aérea.
e) Manguera inspiratoria o espiratoria obstruidas por los muebles y/o equipos que se
encuentra situados alrededor de la cuna térmica o incubadora.
f) Mala humidificación que provoque resequedad a la mucosa o condensación excesiva,

broncoaspiración de agua, continua oración.
g) Que el equipo falle dejando de ciclar.


Médico Tratante 1 Solicita de manera telefónica o
verbal el uso del ventilador
mecánico al Servicio de Terapia
Respiratoria.
Secretaria o Técnico 2 Recibe la llamada e informa al
Técnico Respiratorio 3 Acude al Servicio Clínico
solicitante y revisa el expediente.
4 Habla con el médico tratante para

precisar el tipo de la ventilación
mecánica no invasiva a aplicar.
a) CPAP
b) BIPAP
5 Avisa al departamento de
enfermería para que coloquen los
protectores de piel-parches Dúo
DERM.
6 Se lava las manos y se coloca

los guantes desechables nuevos.
7 Coloca al paciente de forma que

esté sentado o semisentado.
8 Ajusta la interfase a utilizar y

conecta al circuito verificando
que ventile correctamente el
paciente.
9
Coloca la máscara sea nasal u
oral verificando que no existan
10 fugas.
Se mantienen con el paciente,

vigilando la adaptación con el
ventilador y haciendo las
adecuaciones a los parámetros
ventilatorios.


Técnico Respiratorio 11 Se lava las manos al término de
realizar la adecuación de los
parámetros
12 Anota los parámetros

ventilatorios en el formato
Informe Diario de Tratamientos
HOSPITAL AURELIO VALDIVIESO-
TR Informe Diario de
Tratamientos HOSPITAL
AURELIO VALDIVIESO-
TR


Respiratorio
Inicio 3
Acude al Servicio Clínico
solicitante y revisa el
expediente.
1 2
Recibe la llamada e
Solicita de manera 4
informa al Técnico
telefónica o verbal el uso
Respiratorio asignado a Habla con el médico
del ventilador mecánico al
ese Servicio Clínico para tratante para precisar el
Servicio de Terapia
que se presente con el tipo de la ventilación
Respiratoria.
ventilador. mecánica no invasiva a
aplicar.
a) C PAP
b) B IPAP
5
Avisa al departamento de
enfermería para que
coloquen los protectores
de piel-parches Dúo
DERM.
6
Se lava las manos y se
coloca los guantes
desechables nuevos.
7
Coloca al paciente de
forma que esté sentado o
semisentado.

8
8
Ajusta la interfase a utilizar y conecta al circuito
verificando que ventile correctamente el
paciente.
9
Coloca la máscara sea nasal u oral verificando
. que no existan fugas
10
Se mantienen con el paciente, vigilando
la adaptación con el ventilador y
haciendo las adecuaciones a los
parámetros ventilatorios.
11
Se lava las manos al término de realizar la
adecuación de los parámetros
12
Anota los parámetros ventilatorios en el
formato Informe Diario de Tratamientos
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica
8.1 CPAP: Presión Positiva Continua en la vía aérea.
8.2 BIPAP: Sistema de Bipresión Positiva.
8.3 VMNI: Ventilación Mecánica no Invasiva.
8.4 PEEP: Presión Positiva Alveolar al Final de la Espiración.
8.5 EPAP: Presión positiva Espiratoria en la vía aérea.

8.6 IPAP: Presión positiva inspiratoria en la vía aérea.

5. PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO DE PACIENTES CON VENTILACIÓN
MECÁNICA

1.0 PROPÓSITO
1.1 Mantener las condiciones de oxigenación previas al traslado de un paciente que se encuentre
con ventilación mecánica invasiva, para realizar estudios radiológicos, practicar
intervenciones quirúrgicas y/o cambiar de servicio u hospital.
2.0 ALCANCE


3.4 El Técnico Respiratorio deberá permanecer en la habitación cuando menos 5 minutos

ventilando al paciente con el ventilador de traslado con batería al 100%, corroborando que
la ventilación sea adecuada y que el paciente no se desestabilice.
3.5 Si el paciente se desestabiliza se suspenderá el traslado.
3.6 Todo traslado de paciente intubado deberá realizarse con médico, enfermera, técnico
respiratorio y personal de camillería.
3.7 Será responsabilidad del médico llevar en los traslados, equipo de reanimación de forma
preventiva, al menos respirador manual (ambú), oxímetro y estetoscopio para asistir al
paciente, en caso de que el ventilador de traslado sufra alguna falla mecánica y deje de
ciclar.
3.8 En caso de que el ventilador deje de ciclar o se apague durante el traslado, el médico
responsable deberá dar asistencia ventilatoria de manera manual con el resucitador hasta el
destino programado.
3.9 En caso de que se requiera trasladar al paciente para estudios o procedimientos y esté
conectado al ventilador de traslado, el técnico respiratorio deberá portar si se requiere la
rosca de conexión a flujómetro, así como circuitos y conexiones necesarios para conectar el
equipo de ventilación al oxígeno suplementario y a la corriente de luz (toma mural) del sitio
a donde se realizará el estudio.

3.10 El paciente deberá ser trasladado con el equipo de ventilación en camilla, auxiliado por un
camillero, el cual portará manómetro para conectar el tanque de oxígeno a un ventilador
evitando posibles extubaciones accidentales.
3.11 Durante el traslado el técnico respiratorio deberá vigilar que el equipo de ventilación le
proporcione la estabilidad respiratoria al paciente cerciorarse de su adecuado
funcionamiento con los parámetros indicados por el médico.
3.12 Los tanques de oxígeno para pacientes intubados con traslado de menos de una hora
deberán tener un porcentaje de llenado superior al 50% de su capacidad total.
3.13 Es responsabilidad del técnico respiratorio hacer la entrega del paciente al médico en turno.
3.14 En quirófanos, el técnico respiratorio entrará debidamente uniformado para recibir al paciente
de manos del anestesiólogo o médico en turno.
3.15 El equipo de ventilación manual deberá dejarse sobre el flujómetro situado a la cabecera del
paciente listo para ser utilizado ante cualquier emergencia.
3.16 En situaciones de riesgo a evitar en el traslado de pacientes con ventilación mecánica se

deberá informar al coordinador de terapia respiratoria y al médico jefe de servicio lo siguiente:
a) Quedarse sin oxígeno durante el traslado por fallas en la corroboración del contenido
de O2 del tanque.
b) Mal funcionamiento del ventilador y no tener el equipo de ventilación manual
necesario.

c) En caso de que el médico responsable abandone al paciente elaborar un reporte

inmediatamente.
d) Nunca dejar el tanque de oxígeno fuera de su canastilla protectora, existiendo el
riesgo de un accidente o explosión al golpear el yugo.
3.17 El Traslado de pacientes con ventilación mecánica a otro hospital o institución se regirá
bajo los principios de ética y profesionalismo ponderando al paciente y su bienestar.


Enfermera 1
Solicita el Servicio de Terapia
Respiratoria vía telefónica
Secretaria o Técnico 2 Recibe la llamada e informa al
3 Anota la hora, cama y el nombre

de la enfermera que solicito el
servicio.
Técnico Respiratorio 4 Se informa del punto de partida y
el destino final del traslado del
paciente, asegurándose que el
lugar a donde se traslada cuente
con equipo de ventilación que
sustituya al de traslado.
5 Conecta el ventilador de traslado

al circuito y prueba que funcione
adecuadamente.
6 Revisa que la batería del

ventilador esté cargada y que el
tanque de oxígeno cuente con
suficiente carga para el doble de
tiempo en que se estima el
traslado.
7
Acude al área que solicitó el
traslado con el ventilador
adecuadamente armado.
8
Conecta el ventilador de traslado
al paciente y lo programa con los
mismos parámetros del
ventilador de base.

Técnico Respiratorio 9
Permanece con el paciente,
vigilando el ventilador y la
ventilación en todo momento
durante el traslado.
10 Al término del traslado deja
conectado el ventilador de base
al paciente y corrobora que los
parámetros y valores de
oxigenación y ventilación sean
los indicados por los médicos
responsables.
11
Regresa a su servicio el
ventilador de traslado, lo
conecta a la corriente eléctrica
de emergencia para que la
12 batería se cargue.
Informe Diario de
Registra en el formato Informe Tratamientos HOSPITAL
Diario de Tratamientos HOSPITAL AURELIO VALDIVIESO-
AURELIO VALDIVIESO-TR TR


Respiratorio
Inicio 4
Se informa del punto de
partida y el destino final del
traslado del paciente,
1 3 asegurándose que el lugar
a donde se traslada cuente
con equipo de ventilación 5
Solicita el Servicio de Anota la hora, cama y el que sustituya al de
Terapia Respiratoria vía nombre de la enfermera traslado.
telefónica. que solicito el servicio.
Conecta el ventilador de
traslado al circuito y
prueba que funcione
adecuadamente.
2 6
Revisa que la batería del
Anota la hora, cama y el ventilador esté cargada y
nombre de la enfermera que el tanque de oxígeno
que solicito el servicio. cuente con suficiente
carga para el doble de
tiempo en que se estima
el traslado.
7
Acude al área que solicitó
el traslado con el
ventilador adecuadamente
armado.
8
Conecta el ventilador de
traslado al paciente y lo
9 programa con los mismos
parámetros del ventilador
de base.

9
Permanece con el paciente, vigilando el
ventilador y la ventilación en todo momento
durante el traslado.
10
.
Al término del traslado deja conectado el
ventilador de base al paciente y corrobora que
los parámetros y valores de oxigenación y
ventilación sean los indicados por los médicos
responsables.
11
Regresa a su servicio el ventilador de
traslado, lo conecta a la corriente
eléctrica de emergencia para que la
batería se cargue.
12
Registra en el formato Informe Diario de
Tratamientos INER-TR-03 el traslado T12.
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica

8.1 Hipoxemia: Disminución de presión arterial de oxígeno y de la saturación de la hemoglobina
en sangre arterial.
8.2 Oximetría: Proceso para medir la concentración del oxígeno en la sangre. La prueba se
utiliza en la evaluación de varias condiciones médicas que afectan la función del corazón y
los pulmones.
8.3 Extubación: Retirar un tubo de un orificio o cavidad corporal.
8.4 Oclusión: Cierre o estrechamiento que impide o dificulta el paso de un fluido.


6. PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO REUSABLE
1.0 PROPÓSITO

1.1 Eliminar contaminantes biológicos en los equipos reutilizables que emplea el Servicio de
Terapia Respiratoria a través del proceso de lavado y desinfección, previniendo la transmisión
de infecciones, así como la presencia de microorganismos.
2.0 ALCANCE
2.2 A nivel externo es aplicable a todo el personal multidisciplinario que interviene en el

procedimiento.

3.4 El técnico respiratorio deberá cumplir con los siguientes procesos de lavado, desinfección y
secado del equipo reusable:

a) Preparación de mesa de trabajo
• En estas mesas de trabajo, previamente lavadas; el personal del Servicio de

Terapia Respiratoria del turno matutino coloca sabanas limpias.
b) Preparación de solución desinfectante
• Todos los días el personal del Servicio de Terapia Respiratoria debe lavar el
contenedor para el endozime (primer contenedor), se va a preparar con una mezcla
de detergente y agua, posteriormente se enjuaga con agua corriente.
• Se prepara en dicho contenedor el endozime a una dilución de 4 ml por cada litro de

agua corriente tibia o caliente, según ficha técnica del fabricante. El cambio de ésta
mezcla se realizará cada 24 horas.
• En un segundo contenedor se prepara el cidex opa, generalmente va director sin diluir

(según ficha técnica del fabricante), en caso de que se encuentren partículas
orgánicas visibles ó que las tiras medidoras de concentración marquen que el cidex
opa no es optimó, este se desecharán.
c) Limpieza y Desinfección de equipo reusable
• Al recoger el equipo reusable de cada servicio clínico o área del instituto, que haya
estado en contacto con el paciente, se debe colocar en bolsas de plástico
transparente para después colocarlo en los contenedores de equipo sucio del
Servicio de Terapia Respiratoria con bolsa negra, posteriormente es colocado y
trasladado en un carrito llevándolo a la zona de área de lavado del Servicio de Terapia
Respiratoria.

• El equipo usado en enfermos Infecto – contagiosos (Tuberculosis, VIH, Hepatitis B,
Hepatitis C), se desecha al termino de uso directamente en cada área clínica y no se
reutiliza.
• Los ventiladores deben limpiarse diario con toallas de Peróxido de Hidrógeno (oxivir)
desde las ruedas hasta el motor y cable; la pantalla de los ventiladores se limpiará
con torundas de alcohol.
d) Proceso de lavado y secado de equipo de re-uso
• El personal del Servicio de Terapia Respiratoria debe usar equipo de protección: bata,
guantes, gogles y cubre bocas para su protección durante el desarmado y lavado del
equipo.
• Con guantes desechables extraer de las bolsas negras el equipo de re-uso, desarmar
y sumergir en contenedor con detergente (endozime) el equipo durante 40 minutos,
posteriormente cambiar de guantes por unos desechables nuevos para sacar el
material del contenedor y enjuagar el material con agua corriente, asegurándose que
no queden restos de detergente desproteinizante (endozime).
• Una vez limpio el equipo, se seca y se pasa a Cidex opa.
• Se sumerge el equipo en cidex opa (tiempo indicado por el proveedor,

aproximadamente 40 minutos).
• Todas las mañanas (cada 24 hrs), se mide la concentración con tiras, llevando una
bitácora de registro de cada cuando se hacen los recambios del mismo.
• Se realiza cambio de guantes desechables para extraer el material de este

segundo contenedor y se realiza aclaramiento con agua potable.
• Se procede al secado del equipo de re-uso para su posterior empaquetado en
bolsas plástico – papel grado médico, se rotula con fecha del proceso.

3.5 El personal del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable del lavado,
desinfección, secado y empaquetado del siguiente equipo de re-uso:
EQUIPO DE REUSO PROCESO DE NUMERO DE RE- INDICADORES DE

DESINFECCION USOS SUSPENDER SU
REUSO
. 15, marcado con Indicador Técnico:

líneas en la parte Ruptura, la parte de
inferior de la silicón se deforme o
mascarilla, Cada cinco cambie de consistencia
re-usos se hace (diferente a las
control microbiológico nuevas), coloración
con cultivo. La toma de amarillenta o plástico
la muestra para el opaco. Uso en Infecto
cultivo se realizará con – contagiosos
un hisopo estéril (Tuberculosis, VIH,
humedecido en Hepatitis B, Hepatitis
solución salina estéril, C). Indicador
principalmente de las Microbiológico:
Mascarilla de áreas donde se Reporte de crecimiento
ventilación no colectan más las bacteriano en algún
Endozime y cidex opa secreciones. Los cultivo realizado.
invasiva
hisopos estériles van
humedecidos con
solución salina estéril
con o sin neutralizador,
después de tomar la
muestra de la
mascarilla se coloca el
hisopo en un medio y
contenedor adecuados
(ejemplo agar soya
tripticaseína). El
registro de los cultivos
se realizará con una
señalización con letra
C en la parte lateral de
la mascarilla

REUSO
. Cuando deja de
funcionar Realizar
cultivos cuando el
equipo haya estado en
contacto con
Pesudomonas,
Acynetobacter, Indicador Técnico: El
Stenetrophomonas, y ventilador registra que
MRSA (Staphylococcus no sirve.
aureus metilcilin Indicador
resistentes) cultivo por Microbiológico
cada paciente, de no Crecimiento
ser así en cada 5 re- bacteriano reportado
usos, marcado. La toma en algún cultivo.
de la muestra para él
2. Sensores de flujo Endozime y cidex opa cultivo se realiza con un
Hamilton G5 y C2 hisopo estéril
humedecido en
solución salina estéril,
principalmente de las
áreas donde se
colectan más las
secreciones. Los
hisopos estériles van
humedecidos con
muestra de la
mascarilla se coloca el
hisopo en un medio y
contenedor adecuados
(ejemplo agar soya
tripticaseína).
3. Carcasas de filtros Endozime y cidex opa Indeterminado Cuando se rompe
de exhalación Avea

REUSO
15, registrándolo con Cuando se rompen o
4. Cascos cefálicos Endozime y cidex opa marcaje de líneas en la cambian de color a
parte lateral derecha del opacos
casco.
Indeterminado Ruptura
5. Vasos de Endozime y cidex opa
precipitación del
ventilador 840
Indeterminado. Realizar
cultivo posterior a cada
proceso de Indicador Técnico:
desinfección. La toma Deja de funcionar, la
de la muestra para él membrana se rompe o
cultivo se realiza con un se hace flácida.
hisopo estéril
humedecido en
6. Microbombas y su solución salina estéril, Indicador
pieza en “T” aerogen Endozime y cidex opa principalmente de los Microbiológico:
extremos distales y Reporte de crecimiento
puntos de apertura del bacteriano en algún
dispositivo. Los hisopos cultivo realizado.
estériles van
humedecidos con
muestra del dispositivo
se coloca el hisopo en
un medio y contenedor
adecuados (ejemplo
agar soya tripticaseína).
Deja de funcionar
7. Válvulas de Endozime y cidex opa Indeterminado ventilador y el ventilador
exhalación del Monal y lo registra
Hamilton G5 y C2

REUSO
8. Circuitos del IPV Endozime y cidex opa Indeterminado Se rompen
Indeterminado. Realizar
9. Cabezal Endozime y cidex opa cultivo cada 5 reusos,
Nebulizador del IPV se marcan el el
dispositivo los re-usos.
La toma de la muestra
para él cultivo se realiza Indicador Técnico:
con un hisopo estéril Deja de funcionar, o se
humedecido en rompe.
solución salina estéril,
principalmente de los Indicador
extremos distales y Microbiológico:
puntos de apertura del Reporte de crecimiento
dispositivo. Los hisopos bacteriano en algún
estériles van cultivo realizado.
humedecidos con
muestra del dispositivo
se coloca el hisopo en
un medio y contenedor
adecuados (ejemplo
agar soya tripticaseína).

3.6 El personal del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable de desinfectar con gasas
a través de agua clorada el equipo de re-uso siguiente:

REUSO
Deja de funcionar
1. Cable calefactor MR- Limpieza con gasas indeterminado ventilador y el ventilador
850 impregnadas de agua lo registra a través del
con jabón, aclarar con termostato.
gasas húmedas y
después limpiar con
gasas impregnadas de
agua clorada
Deja de funcionar
2. Cable de Limpieza con gasas Indeterminado ventilador y el ventilador
temperatura MR850 impregnadas de agua lo registra a través del
con jabón, aclarar con termostato.
gasas húmedas y
agua clorada
Limpieza con gasas Deja de funcionar
3. Filtros de exhalación impregnadas de agua Indeterminado ventilador y el ventilador
Avea, 840 con jabón, aclarar con lo registra a través del
gasas húmedas y termostato
agua clorada

3.7 El personal del Servicio de Terapia Respiratoria es el responsable de desinfectar el
siguiente equipo de re-uso con inmersión de agua clorada.

REUSO
Inmersión durante 40
1. Válvulas de minutos con agua indeterminado
exhalación del clorada en una dilución
Engstrom de 10 ml de cloro por Deja de funcionar, el
cada litro de agua ventilador registra
posteriormente sensor no funcional.
aclaramiento en
inmersión de agua
corriente en
aproximadamente 10
repeticiones en un lapso
de 24 horas.

Técnico Respiratorio 1 Coloca el equipo de Terapia
Respiratoria sucio en
contenedores con bolsas negras
ubicados en:
• Servicio de Terapia Respiratoria

• Servicio Clínico de Neumología
Pediátrica.
• Unidad de Urgencias
Respiratorias.
• Terapia Intensiva.
• Broncoscopía de Urgencias.
Personal del área de lavado 2 Recolecta todas las bolsas de los

del Servicio de Terapia contenedores en un carrito
Respiratoria transportador.
3 Lleva las bolsas al área de lavado

Respiratoria.
4
Separa el equipo que va a lavar y
desinfectar, con medidas de
protección.
5
Lava, desinfecta, seca y
empaqueta el equipo con bolsas
de plástico papel grado médico y
las marca con fecha de
empaquetamiento y de
6 caducidad.
Entrega todo el equipo limpio a

las gavetas contenedoras del
Servicio de Terapia Respiratoria.

Técnico Respiratorio Personal del área de lavado

Respiratoria
Inicio 2
Recolecta todas las bolsas
de los contenedores en un
carrito transportador.
1
Coloca el equipo de
3
Terapia Respiratoria sucio
en contenedores con Lleva las bolsas al área de
bolsas negras ubicados lavado del Servicio de
en: Servicio de Terapia Terapia Respiratoria.
Respiratoria, Servicio
Clínico de Neumología
4
Pediátrica, Unidad de
Urgencias Respiratorias, Separa el equipo que va a
Terapia Intensiva. lavar y desinfectar, con
Broncoscopía de medidas de protección.
Urgencias
5
Lava, desinfecta, seca y
empaqueta el equipo con
bolsas de plástico papel
grado médico y las marca
con fecha de
empaquetamiento y de
caducidad.
6
Entrega todo el equipo
limpio a las gavetas
FIN contenedoras del Servicio
de Terapia Respiratoria.

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros

No aplica

8.1 Endozime: Detergente enzimático de esterilización.
8.2 CIDEX OPA: Solución rápida y efectiva para la desinfección de alto nivel de los
endoscopios flexibles.
10.1 No aplica

6. PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL Y LIMPIEZA EN LOS ALMACENES DEL

SERVICIO DE TERAPIA RESPIRATORIA

1.0 PROPÓSITO
1.1 Mantener en óptimas condiciones los almacenes del Servicio de Terapia Respiratoria para
facilitar los procedimientos de orden y limpieza, así como etiquetar el material y equipo con
nombre y lugar que permita su localización.
2.0 ALCANCE
2.2 A nivel externo es aplicable a todo el personal multidisciplinario que interviene en el

procedimiento.


3.4 El Servicio de Terapia Respiratoria, está comprometido a gestionar, resguardar y vigilar, las
siguientes oficinas y bodegas de control de almacenamiento de equipo:
a) Oficina Administrativa: Ubicada junto a la escuela de enfermería, en donde existe

un closet de siete compuertas que resguardan equipos de ventilación no invasiva,
consumibles de ventiladores, material de limpieza y de papelería, su control se realiza
con una bitácora de clasificación con registro de entradas y salidas con fechas, a cargo
del coordinador general del servicio; a éste equipo sólo tienen acceso los
coordinadores del Servicio de Terapia Respiratoria del turno matutino, vespertino y
especial diurno.
b) Oficina del Servicio de Terapia Respiratoria: Ubicada junto al Servicio de Cuidados

Intensivos Respiratorios, con anaqueles que guardan consumibles de ventiladores y
nebulizaciones, así como dispositivos para administración de oxígeno suplementario.
Cuenta con espacio físico para mantener los ventiladores; a éste equipo tiene acceso
todo el personal adscrito al servicio, su control se realiza con una bitácora de
clasificación con registro de entradas y salidas con fechas, por el mismo personal.
c) Una bodega en la oficina del Servicio de Terapia Respiratoria: Se guarda

consumibles que generan mayor volumen y espacio físico, cajas de circuitos de
mascarillas. A éste equipo sólo tiene acceso el coordinador general de terapia
respiratoria, y el coordinador del turno especial diurno; su control se realiza con una
bitácora de clasificación con registro de entradas y salidas con fechas, a cargo del
coordinador general.
d) Bodega enfrente del Servicio Clínico cinco: Se resguarda consumibles de

ventilación, su control se realiza con una bitácora de clasificación con registro de
entradas y salidas con fechas, a cargo del coordinador de terapia respiratoria del
turno matutino.

3.5 Es responsabilidad del Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria y del turno
especial diurno revisar y acomodar en la primera media hora de su jornada laboral, que los
almacenes cubran las necesidades de 24 horas.
3.6 El personal del área de lavado del Servicio de Terapia Respiratoria deberá de limpiar cada
quince días los anaqueles de los almacenes y supervisar que se encuentren en óptimas
condiciones.



Coordinador General del 1 Recibe el equipo consumible
Servicio de Terapia directo del almacén.
Respiratoria
2 Acomoda el equipo de acuerdo a
cada bodega, anaquel o espacio
destinado a éstos, con base a los
tamaños de las cajas que los
contienen.
3 Lleva el registro periódico de

entradas y salidas del equipo con
base a la demanda hospitalaria.
4 Surten gavetas de cada turno,

para que el servicio cuente con
equipo suficiente para los
pacientes.

Coordinador General del Servicio de Terapia Respiratoria
Inicio
2
Recibe el equipo
consumible directo del
almacén.
Acomoda el equipo de
acuerdo a cada bodega,
anaquel o espacio
destinado a éstos, con
base a los tamaños de las
cajas que los contienen.
4
Lleva el registro periódico
de entradas y salidas del
equipo con base a la
demanda hospitalaria.
Surten gavetas de cada

turno, para que el servicio
cuente con equipo
suficiente para los
pacientes.
FIN

DOCUMENTO CÓDIGO
(Cuando aplique)
7.0 REGISTROS

Registros
No aplica No aplica
No aplica No aplica
8.1 No aplica

10.1 No aplica

V. APROBACIÓN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
REALIZÓ
Jefa del servicio de terapia respiratoria
REVISÓ
Jefe del departamento de Asuntos Departamento de Planeación

Jurídicos
SANCIONÓ
Jefa del Departamento de Planeación
AUTORIZÓ
Subdirector de Atención Médica de Director Médico

Neumología

DÍA MES AÑO
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Procedimientos administrativos UCI adulto

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Manual de Procedimientos

I. OBJETIVO DEL MANUAL 2

II. MARCO JURÍDICO 3

1. OXIGENOTERAPIA ADMINISTRADA CON EQUIPOS ESPECIALES 17

2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALADA 39

3. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 54

4. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 65

5. TRASLADO DE PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA 76

6. LAVADO Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO REUSABLE 86

7. CONTROL Y LIMPIEZA EN LOS ALMACÉNES DEL SERVICIO DE

IV. APROBACIÓN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 104

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 2 de 124

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 3 de 124

I. OBJETIVO DEL MANUAL

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 4 de 124

II. MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.

Ley de Ciencia y Tecnología.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 5 de 124

Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación.

Ley de Ingresos de la Federación para el ejercicio fiscal de 2017.

Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas.

Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.

Ley de la Propiedad Industrial.

Ley del Impuesto al Valor Agregado.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 6 de 124

Ley de Tesorería de la Federación.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

Ley del Impuesto Sobre la Renta.

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

Ley Federal de Derechos.

Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación.

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública D.O.F. 04-05-2015.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 7 de 124

Ley Federal del Derecho de Autor.

Ley Federal de los Derechos del Contribuyente.

Ley Federal del Trabajo.

Ley Federal de las Entidades Paraestatales.

Ley General de Responsabilidades Administrativas D.O.F. 18-07-2016.

Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 8 de 124

Ley General de Contabilidad Gubernamental.

Ley General de Protección Civil.

Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.

Ley General de Salud.

Ley General de Victimas

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 9 de 124

Código Civil Federal.

Código Federal de Procedimientos Civiles.

Código Penal Federal.

Código Nacional de Procedimientos Penales.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 10 de 124

Código Fiscal de la Federación.

Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.

Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública

Reglamento de la Ley Federal de Archivos.

Reglamento de la Ley de Migración

Reglamento de la Ley de Tesorería de la Federación.

Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado.

LHS MDL 15 de enero de 2018 GUIA-RIIS-359 11 de 124

Reglamento de la Ley del Impuesto sobre la Renta.

Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.