ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn “H”

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN“POST OP TUMOR MAMMA”

DI RUANG PERAWATAN MELATI RSUD PANGKEP

Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2013

Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2013
Nomor Register : 11 47 00
Ruangan/Rumah Sakit : Melati K6
Diagnosa Medis : Post.Op.
Tu. Mamma

I. BIODATA
A. Identitas pasien.
1. Nama lengkap : Nn “H”
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur / tanggal lahir : 28 tahun
4. Kawin / belum kawin : Belum kawin
5. Agama : Islam
6. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Maccini Baji
B. Identitas penanggung : JAMKESDA

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama = Nyeri pada luka bekas operasi pada payudara kanan.
2. Riwayat keluhan utama
a. Faktor pencetus / penyebab
-adanya luka bekas op. pada payudara kanan
-saat klien bergerak
b. Skala nyeri
c. Sifat keluhan = hilang timbul
c. Lokasi keluhan / penyebaran = pada payudara kanan / nyeri menyebar sampai bahu
dan lengan kanan
 d. Mulai dan lamanya keluhan = mulai dirasakan kurang lebih 4 jam setelah operasi.
5. Keluhan lain yang menyertai tidak ada

B. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Klien berobat ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan
sejak tanggal 7 Februari 2013 dan melakukan pemeriksaan penyakitnya di Poli bedah
dan interna sampai tanggal 27 februari 2013.
Pada tanggal 4 maret 2013 dilakukan tindakan operasi eksisi tumor dengan diagnosa
Tumor Mammae.
2. Klien tidak pernah menderita alergi
3. Klien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi, minum alkohol dan
Mengkomsumsi obat-obatan.
 C. Riwayat kesehatan keluarga ( genogram 3 generasi )

……………………………………………..
. .
. .
35thn 28 thn……………………………………..

Keterangan :

: laki-laki ……………. : tinggal serumah

: perempuan ___________ : garis perkahwinan

: meninggal : garis keturunan

: klien

GI : Meninggal karena factor usia

GII : Ibu dan ayah klien meninggal karena sakit
GIII : Klien
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesehatan : compos mentis ( gcs E: 4, M:6, V: 5)
3. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70
- Denyut nadi : 80 x/i
- Suhu : 36℃
- Pemaksaan : 18 x/i
4. Berat badan : 46 kg
5. Tinggi badan : 153 thn
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan Hygiene Kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : teratur
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : klien tidak pernah keramas selama di rumah sakit
Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris kiri dan kanan
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal: tidak ada
d. Ekspirasi wajah : meringis
Palpasi
Nyeri tekan tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak edema , tidak ada radang
b. Sklera : Tidak ikterus
c. Congjungtiva : tidak ada radang, anemis
d. Pupil : baik
e. Posisi mata : simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : kiri dan kanan
 g. Penutupan kelopak mata : baik
h. Keadaan bulu mata : lengkap
i. Penglihatan : tidak kabur
Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : tidak ada deviasi / perforasi
d. Secret / cairan : tidak ada

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurivel : cauli flower
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : tidak lengkap
- Karang gigi : ada
b. Gusi : merah,
c. Lidah : kotor
d. Bibir : pucat, kering, berbau, mmpu berbicara
e. tidak ada stomatitis
12. Tenggorakan
a. Warna Mukosa : merah pink
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Tidak nyeri pada saat menelan
13. Leher
Inspeksi
 Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
Palpasi
a. Kelenjar Thyroid : tidak membesar
b. Kaku kuduk : tidak ada
14. Thoraks dan pernafasan
a. Bentuk dada : Normochest
b. Irama pernafasan : teratur dan normal
c. Pengembangan dada waktu bernafas simetris kiri dan kanan
d. Frekuensi : 18 x/i
Palpasi
a. Vokal fremitus : baik
b. Massa / nyeri : nyeri dada pada berkas op
Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
15. Payudara
Inspeksi
- Terdapat balutan luka bekas op pada payudara kanan
- Terpasang drain
- nampak kondisi luka lembab,
Palpasi
a. Adanya nyeri tekan
b. Skala nyeri : sedang ( 4 - 7 )
15. Jantung
Pembesaran jantung : tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. tidak ada pembesaran abdomen
b. Tidak ada luka
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Klien sulit miring kanan
- Nampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri
 19. Status Neurologi
Saraf = saraf cranial
a. Nervus I ( Olfactorius ) = Klien dapat membedakan bau (bau minyak kayu putih)
b. Nervus II ( Opticus ) = Klien dapat melihat dengan baik
c. Nervus III, IV, VI ( Oculomotoris, Trochelearis, Abducens )
- Kontraksi pupil = pupil berkontraksi dengan cahaya (normal)
- Gerakan kelopak mata = membuka dan menutup (normal)
- Pergerakan bola mata = normal
d. Nervus V ( Trigeminus )
- Sensibilitas / sensasi = dapat merasakan sensasi sentuhan
e. Nervus VII ( Facialis )
- Gerakan mimik = klien tampak meringis
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan dapat membedakan rasa
f. Nervus VIII ( Acusticus )
Fungsi pendengaran baik
g. Nervus IX dan X ( Glosopharingeus dan Vagus )
- Refleks menelan baik
h. Nervus XI ( Assesorius )
- Memalingkan kepala ke kiri dank ke kanan
i. Nervus XII ( Hypoglossus )
- Deviasi lidah = klien dapat menggerakkan lidah ke segala arah
IV. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan Darah Lengkap
WBC = 4,5 – 10,0 => 5,0
RBC = 4,20 – 5,40 => 4,90
RBE = 10,2
HCT = 33,1
PCT = 245
GDS = 104 mg / dl
Hb =11,3g/dl
- EKG
Normal Synus Rhytim
V. Pola Kegiatan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Kebiasaan
- Pola makan = nasi,sayur,ikan
- Frekuensi makanan = 3x sehari
- Nafsu makan = baik
- Makanan pantang = tidak ada
- Makanan yang disukai = daging
- Banyak minum dalam sehari 6-8 gelas
b. Perubahan selama sakit = klien tidak mengalami penurunan pola makan
2. Eliminasi
Buang air kecil
a. Kebiasaan
- Frekuensi / hari = tidak menentu
- Warna = kuning
- Jumlah / hari = tidak dikaji
b. Perubahan selama sakit = tidak mengalami perubahan buang air besar
Kebiasaan
- Frekuensi / hari = 1 x sehari
- Warna = Kuning
- Konsistensi = padat
Perubahan selama sakit = jarang BAB tapi lancar
3. Istrahat dan Tidur
a. Kebiasaan
- Tidur malam antara pukul 21.00 – 22.00 wita
- Tidur siang pukul 14.00 – 15.30 wita
- Klien tidak mudah terbangun
b. Perubahan selama sakit = jam tidur klien tidak menentu
5. Hygiene
a. Kebiasaan
- Mandi = 2 kali / hari
- Menyikat gigi = 2 kali / hari
- Kebersihan rambut = 1 kali / hari
b. Perubahan Selama Sakit
- Klien tidak pernah mandi, sikat gigi, dan klien dibantu keluarga untuk
 kebersihan dirinya Selama di Rumah Sakit
VI. Pola Interaksi Sosial
1. Orang yang terpenting / terdekat dengan klien adalah saudara
2. Klien tidak gampang bergaul
3. Klien mengatasi masalah dengan berdoa, sabar dan berusaha
4. Interaksi ( hubungan ) klien dalam keluarga sangat baik

VII. Kesehatan Sosial

Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien / keluarga yaitu
1. Kebersihan rumah selalu terjaga dengan baik karena klien dan keluarga rajin menjaga
kebersihan
2. Status rumah yaitu permanen
3. Cukup
4. Jumlah penghuni rumah 4 orang
5. Rumah klien tidak bising
Rumah klien tidak pernah mengalami kebanjiran pada musim hujan

VIII. Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Klien mengatakan bahwa penyakirnya adalah cobaan dari tuhan
2. Klien berharap agar bias cepat sembuh dan melakukan aktivitas kembali
3. Klien sering berobat ke puskesmas jika sakit dan hubungan interaksi dengan
Lingkungan baik

IX. Kegiatan Keagamaan

- Klien berdoa kepada Tuhan agar cepat sembuh
- Klien tidak menjalankan sholat 5 waktu selama di Rumah Sakit

XI. Perawatan / Pengobatan

1. Perawatan
Tindakan keperawatan yang diberikan
- Memberikan tekhnik relaksasi jika nyeri
- Mempertahankan lingkungan yang nyaman
2. Pengobatan
a. Sebelum masuk Rumah Sakit
- SF 1x1
b. Setelah masuk Rumah Sakit
- Injeksi Ceftriaxone 1gr / 12 jam/iv
- Injeksi Ketorolac 1 ampul / 12 jam/iv
- Injeksi Kalnex 1 ampul / 8 jam/iv
- Injeksi Ranitidin 1 ampul / 8 jam/iv
SEMINAR AKHIR KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERWATAN
PADA Nn “H” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DI RUANG PERAWATAN MELATI ( BEDAH )
RSUD PANGKEP

OLEH :

MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS

1. Indra S, Kep
2. Fina Astaria Hafid S, Kep
3. Kartika S, Kep
4. Alfiah S, Kep
5. Mhesta Andriani S, Kep
6. Wahyu S, Kep
7. Syamsuddin S, Kep
8. Risnawati Lawajib S, Kep
9. Idel Riani S, Kep
10. Rezky Ramdhani S, Kep
11. Ni Made Dewi S, Kep
12. Rosmawati S, Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2013/2014