Peraturan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 21 Tahun 2010
Tanggal : 1 Oktorber 2010

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini …………. tanggal ……. Bulan .………… tahun ………. Saya/Kami/Tim pemeriksa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nip : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan wewenang yang ada pada Saya

Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pengaturan
pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Displin Pegawai Negeri, Pasal 3 Ayat 5
dan 11.
1. Pertanyaan :
Apakah saudara mengetahui tentang Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 tahun
2010 tentang disiplin Pegawai Negeri?
Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
2. Pertanyaan :
Apakah Saudara mengetahui Sumpah/Janji PNS ?
Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
3. Pertanyaan :
Mengapa Saudara tidak masuk kerja ?
Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
4. Pertanyaan :
Apa kendala yang saudara hadapi sehingga saudara tidak masuk kerja ?
Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
5. Pertanyaan :
Apakah kedepannya saudara bisa dapat berjanji masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
serta melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan kepada saudara dengan penuh
pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab ?
Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Saitnihuta, 06 Mei 2019

Kepala Puskesmas Saitnihuta

dr. Wika Tambunan

NIP. 19800202 201001 2 009
Pejabat/TIM Pemeriksa

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………….
 Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan :

Yang Diperiksa

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan :