FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A.
Nama : Ny. EY
Tgl Lahir : 14 / 04 / 1962 (57 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 02.15.29
Tanggal MRS : 30/05/2019 di Ruang Cempaka, / ICU tanggal 31/05/2019
Tanggal Assesment : 4 Juni 2019
Diagnosa Medis : SNH emboli hari ke-6, HHD, DM Tipe II, HT
Dokter Yang Merawat : 1. dr. Dewi Komala, Sp.S
2. dr. I Komang Wisuda Dwija P, M. Biomed, Sp.PD
3. dr. I Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika, M.Biomed, Sp.JP
4. dr. Dwi, Sp.GK

B.
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran disertai lemah tubuh sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : suami pasien mengatakan, pasien dibawa ke IGD RSUD Bali
Mandara dengan keluhan lemah pada tubuh bagian kiri +, bibir nya
miring dan disertai bicara pelo, mata sebelah kiri susah dibuka,
dikeluhkan tubuh bagian kiri lemah.. Awalnya pasien dirawat di
Ruang Cempaka, namun selama dirawat kondisi pasien memburuk
dan mengalami penurunan kesadaran sehingga pasien dipindahkan
ke ICU tanggal 31 Mei 2019
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi dan DM Tipe II
C.
Status Fisik :
KU : lemah, Kesadaran : somnolen, GCS : E2V3M4
TTV : TD : 156/74 mmHg, Nadi : 104x/mnt,Suhu: 37,70C, RR: 22x/mnt, SpO2: 96% dengan NC
3 lpm
BB : 63 kg
Terapi : 1. Citicolin 2x1 gram (IV) 9. Simvastatin 1x20 mg (po)
2. Manitol 3x100 cc (IV) 10. Aspilet 1x80 mg (po)
3. Ciprofloxacin 2x1 gr (IV) 11. Amlodipine 1x10 mg (po)
4. Mecobalamin 3x1 ampul (IV) 12. Mikardis 1x80 mg (po)
5. Pantoprazole 2x40 mg (IV) 13. Nevodio 1x5 mg (po)
6. Novorapid 3x12 IU (SC) 14. Curcuma 3x1 tab (po)
7. Lantus 1x16 (SC) 15. sanmol forte 3 x 650 mg (po)

- Terpasang Oksigen Nasal Canul 3 lpm

- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Terpasang NGT 14 Fr terpasang di Nasal Sinistra (31-5-2019)
- Terpasang Urine Kateter 16 Fr (30-5-2019)

Pemeriksaan Penunjang :

 Hasil Laboratorium :

Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi

pemeriksaan

DARAH LENGKAP(30/05/19)
HGB 16,2 [g/dL] 12-16 Tinggi
PLT 282 [10^3uL] 150-440 Normal
WBC 15.10 [10^3uL] 4,1-11 Tinggi
RBC 5.35 [10^6uL] 4.00 – 5.20 Tinggi
NEUT 10.87 [10^3uL] 1.50-7.00 Tinggi
LYMPH 3.18 [10^3uL] 1.00-3.70 Normal
 MONO 0.86 [10^3uL] 0.00-0.70 Tinggi
ELEKTROLIT DARAH, FUNGSI GINJAL, FUNGSI HATI
Na 136 mmol/l 136-145 Normal
K 4.6 mmol/l 3.5-5.1 Normal
BUN 25 mg/dL 0-50 Normal
Crea 0.41 mg/dL 0,6-1,2 Rendah
SGPT 45 U/L 0-34 Tinggi
SGOT 23 U/L 0-31 Tinggi
GULA DARAH, KIMIA DARAH (04/06/2019)
GDP 208 mg/dL 70-110 Tinggi
Glukosa 2 JPP 190 mg/dL <140 Tinggi
KIMIA URIN(04/06/19)
pH 6.5 4.5-8.0 Normal
Leukosit negatif Negatif
Nitrit negatif Negatif
Glukosa Positif (++++) Normal
Keton Positif (+) Negatif
SEDIMEN URIN(04/06/19)
Eritrosit 0-1/LPB 0-2
Leukosit 0-3/LPB 0-5
Bakteri negatif Negatif

 Hasil Radiologi :
1. Foto Thorax AP (4/06/19) : Jantung dan Paru dalam batas normal
2. CT Scan kepala tanpa kontras (02/06/19) : infark luas pada hemisphere cerebri kanan
dan brain atrophy.

Planning :
 Observasi vital sign dan peningkatan TIK
 Monitor tingkat kesadaran tiap jam
 Observasi CM dan CK dan BC
  Bantu adl dan personal Hygiene
 Kompres dengan blanket cooly warmer
 Monitor kadar gula darah
 Delegatif pemberian terapi
 Cek DL tgl (7/6/19)

D. Analisa Data :
No Data Problem Etiologi
1 DS : Perfusi Jaringan Kerusakan jaringan
Suami pasien mengatakan pasien Cerebral Tidak otak / penyumbatan
mengalami kelemahan di sisi tubuh Efektif pembuluh darah
bagian kiri dan berbicara pelo. Sejak
tanggal 31/05/19 pasien mengalami
penurunan kesadaran
DO:
Pasien terlihat lemah, kesadaran
somnolen, GCS: E3V4M5 (dengan
rangsangan nyeri)
CT Scan : infark luas cerebri kanan
2 DS : - Hipertermia Proses perjalanan
DO : penyakit
Pasien terlihat lemah, suhu tubuh
37,70C, pasien tampak berkeringat,
badan pasien teraba hangat,
3 DS : - Defisit Perawatan Kelemahan fisik
DO: Diri
Pasien terlihat lemah, kesadaran
somnolen, ADL dibantu penuh, lidah
pasien tampak kotor berwarna putih
kekuningan, mulut berbau. Pasien
 terpasang urinary kateter dan di
bagian labia berwarna putih.

E. Diagnosa Keperawatan :
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan kerusakan jaringan
otak/penyumbatan pembuluh darah ditandai dengan kesadaran pasien somnolen,
pasien tampak lemah, kelemahan pada ekstremitas kiri, riwayat bicara pelo.
2 Hipertermia berhubungan dengan proses perjalanan penyakit ditandai dengan
Pasien terlihat lemah, suhu tubuh 37,70C, pasien tampak berkeringat, badan pasien
teraba hangat,
3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan Pasien
terlihat lemah, kesadaran somnolen, ADL dibantu penuh, lidah pasien tampak kotor
berwarna putih kekuningan, mulut berbau. Pasien terpasang urinary kateter dan di
bagian labia berwarna putih.

F. Intervensi Keperawatan :
No No Tujuan & Kriteria Hasil
Diagnosa
1 1 NOC : Circulation status,
Neurologic status, Tissue
perfusion : cerebral
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x6 jam
diharapkan ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral tidak
semakin memburuk dengan
kriteria hasil :
Intervensi
NIC : intrakranial Pressure
1. Monitor TTV
2. Monitor tonus otot pergerakan
3. Monitor tekanan intracranial dan repon
neurologis
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Monitor intake dan output cairan
6. Tinggikan kepala 0-450 tergantung pada
kondisi pasien dan order medis
 1. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
2. Bebas dari aktivitas kejang
3. Pupil seimbang dan reaktif
2 2 NOC : Thermoregulation
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x6 jam
diharapkan pasien
menunjukkan suhu tubuh
normal dengan kriteria hasil:
1. Suhu tubuh 360-37,50C
2. Nadi dan RR dalam rentang
normal
3. Tubuh pasien tidak teraba
panas
3 3 NOC : Selfcare : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x6 jam
defisit perawatan diri tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1. Pasien terbebas dari bau
badan
2. Pasien tampak bersih dan
rapi
NIC :
Fever treatment
1. Monitor TTV
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Berikan antipiretik
5. Selimuti pasien
6. Berikan cairan intravena
7. Berikan antibiotik
Temperature Regulation
1. Monitor TTV
2. Selimuti pasien
3. Berikan antipiretik
4. Kompres dengan blanket cooly warmer
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TTV
NIC : Self care assistance
1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
dalam kebersihan diri: mandi, toileting,
pakaian dan makan.
2. Memantau kebersihan diri klien dan
perawatan diri.
3. Memfasilitasi klien dalam hal kebersihan diri.
4. Bantu klien dalam kebersihan badan dan
mulut.
 3. Lidah tidak kotor dan tidak 5. Jaga kebersihan tempat tidur, selimut bersih
ada bau mulut dan nyaman.
4. Area perineum tampak
bersih

G. Implementasi
No Tgl / Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1,2 4-6-2019 Monitor TTV KU pasien lemah, pasien
14.00 Mengkaji status kesadaran pasien tidak membuka mata saat
dipanggil namanya, pasien
hanya berespon dengan
rangsangan nyeri. Reaksi
pupil (+) dengan ukuran
kanan dan kiri masing-
masing + 2 mm
TD : 156/74 mmHg
Nadi : 104x/mnt
Suhu : 37,70C
RR : 22x/mnt
SpO2 : 96% dengan NC 3
lpm
1 14.00 Memasang blanket cooly warmer Suhu alat 35,0
1 14.00 Tindakan kolaborasi: Obat masuk melalui NGT.
Memberikan obat Nevodio 5mg (po) Reaksi alergi obat (-)

Memberikan mekobalamin 1 amp Obat masuk per set.

(iv) Reaksi alergi obat (-)
2 14.00 Memberikan sanmol forte 650 mg Obat masuk melalui NGT.
(po) Reaksi alergi obat (-)
 - 14.00 Memberikan curcuma 1 tab (po) Obat masuk melalui NGT.
Reaksi alergi obat (-)
- 15.00 Melakukan suction Dahak -, saliva +
1,2 15.00 Monitor TTV TD : 142/75 mmHg
Nadi : 108x/mnt
Suhu : 37,60C
RR : 27x/mnt
SpO2 : 99%
1,2 15.00 Menghitung CM, CK, BC CM ; 426,8/1476,8
CK : 200/1050
BC : + 426,8
2 15.30 Memberikan nutrisi melalui NGT Residu NGT - , Jus buah
sudah masuk. Tanda-tanda
aspirasi (-)
1 16.00 Memonitor TTV TD : 147/80 mmHg
Nadi : 97x/mnt
Suhu : 37,60C
RR : 26x/mnt
SpO2 : 99%
3 16.20 Memandikan pasien Pasien tampak bersih, baju
pasien sudah diganti, linen
basah diganti dengan baru,
area mulut sudah
dibersihkan, area perineum
sudah dibersihkan dan
dilakukan perawatan di
selang kateter. Tinggikan
kepala pasien menjadi 300
memberikan minyak/lotion
pada punggu pasien
1,2 17.00 Memonitor TTV TD : 170/89 mmHg
 Nadi : 86x/mnt
Suhu : 37,60C
RR : 24x/mnt
SpO2 : 99%
1 17.00 Tindakan kolaborasi: Obat sudah masuk melalui
Memberikan obat Manitol 100cc (IV) IV. Lama pemberian selama
1 jam. Reaksi alergi obat (-)
1,2 18.00 Memonitor TTV TD : 138/86 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 37,50C
RR : 24 x/mnt
SpO2 : 99%
2 18.15 Memberikan nutrisi dan cairan Susu F. Nutren DM sudah
melalui NGT diberikan melalui NGT.
Residu (-)
- 18.30 Tindakan kolaborasi: Obat masuk (+), reaksi
Memberikan Novorapid 12 IU ( SC) alergi (-)
1,2, 18.15 Menghitung CM, CK, BC TD : 160/84 mmHg
Nadi : 97x/mnt
Suhu : 37,70C
RR : 20x/mnt
SpO2 : 98%
CM ; 425,2/1902
CK : 250/1300
BC : + 602
12 19.00 Monitor TTV TD : 163/86 mmHg
Nadi : 98x/mnt
Suhu : 37,60C
RR : 20x/mnt
SpO2 : 98%
1,2 5-6-2019 Monitor TTV KU pasien lemah, pasien
14.00 Mengkaji status kesadaran pasien tidak membuka mata saat
dipanggil namanya, pasien
hanya berespon dengan
rangsangan nyeri. Reaksi
pupil (-) dengan ukuran
kanan dan kiri masing-
masing + 3 mm
TD : 158/74 mmHg
Nadi : 76x/mnt
Suhu : 36,20C
RR : 22x/mnt
SpO2 : 96% dengan NC 3
lpm
1 14.00 Tindakan kolaborasi: Obat masuk melalui NGT.
Memberikan obat Nevodio 5mg (po) Reaksi alergi obat (-)

Memberikan mekobalamin 1 amp Obat masuk per set.

(iv) Reaksi alergi obat (-)
2 14.00 Memberikan sanmol forte 650 mg Obat masuk melalui NGT.
(po) Reaksi alergi obat (-)
- 14.00 Memberikan curcuma 1 tab (po) Obat masuk melalui NGT.
Reaksi alergi obat (-)
- 15.00 Melakukan suction Dahak -, saliva +
1,2 15.00 Monitor TTV TD : 132/75 mmHg
Nadi : 60x/mnt
Suhu : 36,30C
RR : 22x/mnt
SpO2 : 99%
1,2 15.00 Menghitung CM, CK, BC CM ; 533/1668
CK : 250/960
 BC : + 708
- 18.30 Tindakan kolaborasi: Obat masuk (+), reaksi
Memberikan Novorapid 14 IU ( SC) alergi (-)
2 15.30 Memberikan nutrisi melalui NGT Residu NGT - , Jus buah
sudah masuk. Tanda-tanda
aspirasi (-)
1 16.00 Memonitor TTV TD : 117/80 mmHg
Nadi : 57x/mnt
Suhu : 36,20C
RR : 26x/mnt
SpO2 : 99%
3 16.10 Memandikan pasien Pasien tampak bersih, baju
pasien sudah diganti, linen
basah diganti dengan baru,
area mulut sudah
dibersihkan, area perineum
sudah dibersihkan dan
dilakukan perawatan di
selang kateter. Tinggikan
kepala pasien menjadi 300
memberikan minyak/lotion
pada punggu pasien
1,2 17.00 Memonitor TTV TD : 120/70 mmHg
Nadi : 56x/mnt
Suhu : 36,60C
RR : 24x/mnt
SpO2 : 99%
1 17.00 Tindakan kolaborasi: Obat sudah masuk melalui
Memberikan obat Manitol 100cc (IV) IV. Lama pemberian selama
1 jam. Reaksi alergi obat (-)
1,2 18.00 Memonitor TTV TD : 118/86 mmHg
 Nadi : 58 x/mnt
Suhu : 36,20C
RR : 24 x/mnt
SpO2 : 99%
2 18.15 Memberikan nutrisi dan cairan Susu F. Nutren DM sudah
melalui NGT diberikan melalui NGT.
Residu (-)

1,2 18.15 Menghitung CM, CK, BC TD : 126/84 mmHg

Nadi : 67x/mnt
Suhu : 36,0C
RR : 23x/mnt
SpO2 : 98%
CM ; 494/2162
CK : 150/1110
BC : + 1052
12 19.00 Monitor TTV TD : 113/61 mmHg
Nadi : 63x/mnt
Suhu : 36,0C
RR : 20x/mnt
SpO2 : 98%

H. Evaluasi
No Tgl / No Diagnosa Evaluasi TTD
Jam
1 5-6-2019 1 S:-
19.10 O : pasien tampak lemah, kesadaran somnolen, GCS
E3V4M5, pasien merespon dengan rangsangan nyeri.
TD = 113/89 mmhg, Nadi = 63 x/mnt, RR= 20 x/mnt,
Suhu= 360C, SpO2= 98% dengan NC 3lpm. Respon
pupil un -isokor 3 mm, tidak terdapat aktifitas kejang.
 A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 5-6-2019 2 S:-
19.10 O : pasien tampak lemah, merespon dengan rangsangan
nyeri, TD = 113/89 mmhg, Nadi = 63 x/mnt, RR= 20
x/mnt, Suhu= 360C, SpO2= 98% dengan NC 3lpm
Tubuh pasien tidak teraba panas,
A : Hipertermia teratasi
P : pertahankan intervensi
3 5-6-2019 3 S:-
19.10 O : pasien tamapk lemah, pasien tampak rapi, pada
lidah masih terdapat sedikit sisa bercak putih, bau
mulut berkurang, tampak saliva(+), pada area perineum
sudah tampak bersih.
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

NB : Diagnosa, Intervensi Menggunakan Referensi SDKI, SLKI, SIKI, NIC, NOC