KLINIK PRATAMA

“PERMATA SEHAT”
JL. BUKIT BARISAN C I NO 11 PERMATA PURI NGALIYAN SEMARANG
TELP. ( 024 ) 7628785 e-mail : klinikpermatasehat@gmail.com

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjungan baru
1 Apakah Petugas mempersilakan Pasien mengambil
nomor urut.
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
antri.
3 Apakah Petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah datang berobat
4 Apakah Petugas menanyakan apakah punya kartu
Asuransi (Jamkesmas, Askes, Jamkesda)
5 Apakah Apabila punya kartu asuransi, Petugas meminta
kartu asuransi
6 Apakah Petugas mencatat identitas pasien sesuai dengan
kartu asuransi di buku register khusus
7 Apakah Petugas menanyakan identitas kepala keluarga
8 Apakah Petugas mencatat identitas Kepala keluarga ke
dalam buku register pasien baru
9 Apakah Petugas membuat kartu tanda berobat.
10 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang mau
berobat
11 Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau
berobat ke buku register
12 Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau
berobat ke RM
13 Apakah Petugas melengkapi RM
14 Apakah Petugas mengecap tanggal pada RM
15 Apakah Petugas menulis nomor asuransi pada RM pada
peserta asuransi
16 Apakah Petugas mengecap poli tujuan pada RM
17 Apakah Apabila pasien baru, Petugas membuat RM
yang baru sesuai identitas pasien.

18 Apakah Petugas menyerahkan kartu tanda berobat

19 Apakah Petugas menjelaskan bahwa kartu tanda berobat
berlaku untuk satu keluarga , dibawa apabila
berobat
20 Apakah Petugas menyerahkan bukti pendaftaran ke
pasien
21 Apakah Petugas mempersilahkan pasien membayar ke
kasir.
 KLINIK PRATAMA
“PERMATA SEHAT”
JL. BUKIT BARISAN C I NO 11 PERMATA PURI NGALIYAN SEMARANG
TELP. ( 024 ) 7628785 e-mail : klinikpermatasehat@gmail.com

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjungan lama
23 Apakah Petugas menanyakan kartu tanda berobat
24 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang mau
berobat
25 Apakah Petugas menanyakan poli tujuan pasien
26 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register
27 Apakah Petugas mengambil family folder
28 Apakah Petugas mengambil RM sesuai data pasien
29 Apakah Petugas mengecap tanggal pada RM
30 Apakah Petugas mengecap poli tujuan di RM
31 Apakah Petugas mengisi identitas pasien baru pada RM,
apabila pasien baru.
32 Apakah Petugas mengembalikan kartu tanda berobat
33 Apakah Petugas menyerahakan bukti pendaftaran ke
pasien
34 Apakah Petugas mempersilahkan pasien membayar ke
kasir
35 Apakah Petugas menyerahkan RM ke unit terkait.

CR = ……% Semarang, ………………

Pelaksana/Auditor

………..