Anda di halaman 1dari 5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/35/VIII/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Kota Besar Semarang Sektor Semarang Utara
melalui suratnya tanggal 04 Agustus 2019, Nomor : R/18/VER/VIII/2019/RESKRIM yang
ditandatangani oleh Sutejo, S.H, pangkat AKP NRP : 78032779, dan diterima tanggal 04
Agustus 2019 pukul 20.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Halleyanang sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Minggu 04
Agustus 2019 pukul 20.45 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang laki-
laki yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Tuan Muh Hasan Basri, usia 23 tahun, pekerjaan wiraswasta, alamat Jalan
Kedongdong No. 14 Kelurahan Lamper Tengah, Kecamatan Semarang Selatan Kabupaten
Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut
diduga telah mengalami kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -----------------------------------------
1. Identitas Umum :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.-------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh lima sentimeter.------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh satu kilogram.--------------------------------------------------------
e. Keadaan gizi : status gizi cukup (indeks massa tubuh delapan belas koma tujuh
kilogram per meter persegi).----------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : lurus, pendek seleher, hitam, distribusi merata.-------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :---------------------------------------------------------------------------------------------
● Sebuah jaket, bahan parasut, warna hitam, merek “NIKE”, tanpa ukuran, tanpa
motif, dengan list garis putih pada pinggir jaket.-----------------------------------------
● Sebuah kaos tanpa kerah lengan pendek, bahan katun, warna merah, tanpa merek,
tanpa ukuran, dengan gambar orang “KANG DUN” dan bertuliskan “GB
NGANJUK BERSHOLAWAT” warna kuning dan putih pada bagian atas.---------
● Sebuah celana panjang, bahan jins, warna biru, kantong pada bagian kanan dan kiri,
resleting warna emas, tanpa merek, tanpa ukuran.---------------------------------------
● Sepasang sandal, bahan karet, warna biru, tanpa merek, ukuran “41”, motif garis
putih.-------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM----------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.----------------
c. Denyut nadi : enam puluh tiga kali per menit.-------------------------------------------------
d. Pernafasan : dua puluh empat kali per menit.--------------------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.-----------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
- Wajah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
g. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Atas : ------------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada lengan bawah kanan sisi belakang,
bentuk tidak teratur, panjang empat sentimeter, lebar satu sentimeter, batas
tidak tegas, perabaan kasar, warna kemerahan.-----------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Bawah : ---------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat dua buah luka lecet pada lutut kanan, bentuk tidak teratur,
batas tidak tegas, perabaan kasar, warna kemerahan. Luka lecet pertama pada
lutut kanan dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima
sentimeter. Luka lecet kedua nol koma lima sentimeter di kiri luka lecet
pertama panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter.--------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------
- Bulu mata : warna hitam.------------------------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
- Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
- Selaput bening mata : tidak tampak lingkar penuaan.------------------------------------
- Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga millimeter, kanan dan kiri sama.--------
- Pelangi mata : warna hitam, tidak ada tanda kelainan.-----------------------------------
2. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------
- Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
4. Mulut :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
- Lidah : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
- Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
- Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------
● Rahang atas : lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.-----------------------------------------------------------
● Rahang bawah : lengkap, jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.---------------------------------------------------
5. Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
 Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
 Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
 Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :---------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksaan seorang laki-laki, umur antara tujuh belas sampai dua puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, status gizi cukup, sadar penuh. Didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka lecet pada lengan bawah kanan dan lutut kanan. Luka tersebut
tidak menimbulkan halangan atau penyakit dalam menjalankan pekerjaan sebagai wiraswasta.-

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Semarang, 4 Agustus 2019


Dokter yang Memeriksa,

dr. Halleyanang