PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEDAU
Jl. Ahmad Yani Keru Kode Pos 83371
KARTU RAWAT JALAN

NO RM :

NO JKN : …………………………………………
STATUS KUNJ :UMUM/ASK/UKS/LAIN-LAIN

NAMA :…………………. ………………………………….L/P UMUR :……………………….

TEMPAT TANGGAL LAHIR :……………………………………………………….AGAMA :……………………….
NAMA KEPALA KELUARGA:……………………………………………………...PEKERJAAN :……………………….
ALAMAT :……………………………………………………….DOKTER :……………………….

Tanggal Anamnesa Pemeriksaan Tindakan/ Terapi B L KLL Paraf

/Jam fisik/Diagnosis