Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PENDAFTARAN http://usm.stan.ac.id/components/com_peserta/views/buktidaftar/tmpl/F...

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tgl. Penyerahan Berkas: Senin, 13 Juli 2009
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN Balai Diklat Keuangan III Yogyakarta
SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA Jl. Solo Km. 11 Kalasan Sleman, Yogyakarta
PANITIA UJIAN SARINGAN MASUK TAHUN AKADEMIK 2009/2010
Kode Daftar 041.0.059.945

FORMULIR PENDAFTARAN USM STAN

Check List (diisi oleh panitia)


Pemeriksa Berkas Penyelia
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tidak Tidak
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Nama Tino Arif Cahya Adi Nugraha
Tempat, tanggal lahir Boyolali, 28-10-1991
Jenis Kelamin Laki-laki
Asal SLTA MAN 1 Boyolali
Kota & Propinsi Asal SLTA Boyolali, Jawa Tengah
Tahun Lulus SLTA 2009
No. Ijazah/STL/SKHU MA.01/11.09/PP.01.1/0031/2009
Rata-rata Nilai 103.68 / 14 = 7.41
Nama Bank Penyetor Bank Mandiri
Tanggal Setoran 03-07-2009
Kode Setoran Bank 13806 1380651 21
Pilihan Program 1 Program Diploma I Kepabeanan dan Cukai
Pilihan Program 2 Program DIploma III Pengurusan Piutang dan Lelang Negara
Pilihan Program 3 Program Diploma III Kepabeanan dan Cukai
Pilihan Program 4 Program Diploma III Penilai/Pajak Bumi dan Bangunan
Check List
(diisi oleh
mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Saringan Masuk Sekolah Tinggi Akuntansi Negara Tahun Akademik pemeriksa berkas)
2009/2010, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
Tidak
Ada
Ada
bukti asli slip setoran bank sebanyak 1 lembar
fotokopi slip setoran bank sebanyak 2 lembar
fotokopi ijazah/STL/SKHU/Ijazah Sementara yang telah dilegalisir kepala sekolah sebanyak 1 lembar
pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
fotokopi identitas (KTP/SIM/Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir) sebanyak 1 lembar

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. Jika di kemudian hari ternyata terdapat informasi
yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan kelulusan Ujian Saringan Masuk atau pencabutan status sebagai
mahasiswa dari program pendidikan yang dijalani.

Mengetahui Yogyakarta, 13 Juli 2009


Penyelia, Pendaftar,

___________________________ ____________________________
NIP

1 of 1 7/3/2009 10:59 AM

Anda mungkin juga menyukai