Roteiro de Anamnese

• Identificação (ID):
✓ Nome ✓ Naturalidade
✓ Idade ✓ Nacionalidade
✓ Endereço ✓ Residência atual/anteriores
✓ Sexo/Gênero ✓ Nome pai/mãe
✓ Cor ✓ Responsável
✓ Estado civil ✓ Plano de saúde
✓ Profissão/Local trabalho ✓ Religião

• Queixa Principal (QP):

✓ Motivo que levou o paciente a procurar o médico
✓ Sintomas referidos pelo paciente
✓ Sempre as palavras do paciente
Por exemplo: Dor nas juntas

• História da Doença Atual (HDA):

✓ Permita que o paciente fale sobre sua ✓ Apure evolução
doença ✓ Exames e tratamentos já realizados
✓ Determine o sintoma-guia ✓ Como começou a doença?
✓ Descreva o sintoma e suas características ✓ Há quanto tempo está doente?
✓ Analise o sintoma minuciosamente ✓ Fatores ou situações que o desencadearam
✓ Use o sintoma-guia como um fio condutor ou o acompanharam em seu início.
da história ✓ Localização
✓ Estabeleça, em ordem cronológica, ✓ Intensidade
relações entre ele e as outras queixas. ✓ Periodicidade
✓ Verifique se a história obtida tem começo, ✓ Como evoluiu (estável, piora, melhora)
meio e fim. ✓ Sintomas Atuais
✓ Não induza respostas.

Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor)

✓ Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
✓ Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha?
✓ Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.
✓ Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
✓ Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?
✓ Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais
leve e foi piorando (progressiva)?
✓ Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.
✓ Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
✓ Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação
✓ Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.

Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia, ok? Não precisa repetir no IS.
• Interrogatório sintomatológico (IS)
Sintomas Gerais:
✓ Febre ✓ alterações do revestimento cutâneo
✓ Astenia ✓ alterações do desenvolvimento físico
✓ alteração do peso(ganho/perda) ✓ icterícia
✓ sudorese ✓ cianose
✓ calafrios ✓ mialgia
✓ prurido

▪ Pele e fâneros: alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e
diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das
unhas)
▪ Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento ou
epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da
acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção (purulenta,
aquosa...).
▪ Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e
anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
▪ Nariz: dor, espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato.
▪ Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual), próteses
dentárias, boca seca, dor na articulação temporomandibular, ulcerações
▪ Tireóide: dor, nódulos.
▪ Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade,
consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade.
▪ Mama: dor, nódulos e secreção papilar, retrações
▪ Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
▪ Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
▪ Faringe: dor de garganta, pigarro, roncos
▪ Laringe: alterações na voz, dor
▪ Vasos e linfonodos: adenomegalias, pulsações, turgência jugular
▪ Cabeça: cefaleia, enxaqueca, tonturas, traumatismos

Sistema Cardiovascular
✓ Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
✓ Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.
✓ Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias
e hiperidrose.

Sistema Respiratório
✓ Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento
nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
✓ Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de
expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
✓ Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
✓ Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e
consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?),
vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
✓ Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
Sistema Gastrointetinal/digestório
✓ Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia.
Inapetência ou anorexia).
✓ Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese.
✓ Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
✓ Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia
digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).
✓ Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal,
náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento.
✓ Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
✓ Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.

Sistema urinário
✓ Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária,
incontinência),
✓ alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria)
✓ alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do
cheiro da urina, odor, edema e febre.

Sistema genital masculino

✓ Dor ✓ Alterações do jato urinário

✓ Priapismo ✓ Corrimento uretral
✓ Hemospermia ✓ Fimose
✓ Corrimento uretral ✓ Hemospermia
✓ Disfunções sexuais ✓ Priapismo

Sistema genital feminino

✓ Ciclo menstrual
✓ Regularidade
✓ duração dos ciclos
✓ volume de fluxo menstrual
✓ data da última menstruação
✓ corrimento vaginal
✓ disfunções sexuais
✓ dismenorreia
✓ prurido vaginal
✓ tensão pré-menstrual
✓ cefaleia
✓ mastalgia
✓ dor no baixo ventre e nas pernas
✓ irritação
✓ nervosismo e insônia
✓ Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção

Sistema Hemolinfopoiético
✓ astenia, hemorragia ✓ dor
✓ febre adenomegalias ✓ icterícia
✓ esplenomegalia ✓ manifestações cutâneas
✓ hepatomegalia
 Sistema osteoarticular
✓ dor e deformidades ✓ Espasmos musculares
✓ Atrofia muscular ✓ Limitação de movimentos
✓ Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ✓ Rigidez articular
✓ Deformidades articulares ✓ Rubor articular
✓ Calor ✓ Sinais inflamatórios
✓ Edema

Sistema nervoso
✓ Alterações da fala ✓ Manifestações digestivas
✓ Coma ✓ Alterações da sensibilidade, da motilidade
✓ Distúrbios da aprendizagem voluntária e da marcha
✓ Transtornos da consciência ✓ Transtornos esfincterianos
✓ Dor de cabeça ✓ Transtornos do sono,
✓ Convulsões ✓ Transtornos das funções cerebrais
✓ Dor na face superiores e do estado mental
✓ Tontura e vertigem ✓ Distúrbios da memória
✓ Convulsões e outros movimentos ✓ Incoordenação de movimentos
involuntários ✓ Lipotimia
✓ Crise de ausências ✓ Paralisias
✓ Automatismos ✓ Paresias
✓ Amnésia ✓ Parestesias
✓ Transtornos visuais ✓ Síncope
✓ Transtornos auditivos ✓ Torpor

• Antecedentes pessoais (fisiológicos):

Doenças da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias,
procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias
e seus motivos.

Gestação e nascimento
✓ Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps)
✓ Gestação (normal/complicações)
✓ Ordem de nascimento
✓ Quantidade de irmãos
Desenvolvimento psicomotor e neural
✓ Aproveitamento escolar ✓ O andar
✓ Desenvolvimento físico ✓ O engatinhar
✓ Idade em que se iniciaram a dentição ✓ O falar e o controle de esfíncteres
Desenvolvimento sexual
✓ Menarca (idade) ✓ Puberdade (normal/precoce/tardia)
✓ Menopausa (idade) ✓ História sexual
✓ Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, ✓ Sexarca (idade):
msm, msmh)
• Antecedentes pessoais (patológicos)
Doenças da infância:
✓ Amigdalites ✓ Sarampo ✓ Outras
✓ Caxumba ✓ Varicela
Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas:
✓ Artrose ✓ Hipertensão arterial ✓ Osteoporose
✓ Diabetes sistêmica ✓ Pneumonia
✓ Gota ✓ Litía se renal
✓ Hepatite ✓ Malária
Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
✓ Gestação ✓ Prematuro
✓ Aborto(espontâneo ou provocado) ✓ Cesariana/Normal
Vacinas:
✓ Quais (especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
✓ Posologia:
✓ Motivo:
✓ Quem prescreveu:

• Antecedentes familiares(AF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão,
doenças reumáticas e neoplasias na família.

• Hábitos de vida (HV)

✓ Alimentação:
✓ Atividades físicas diárias e regulares:
✓ Repouso, sono, lazer
✓ Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
✓ Ocupação atual e ocupações anteriores:
✓ Tabagismo (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
✓ Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve abstinência):
✓ Viagens recentes (local, perío do de estadia):

• Condições socioeconômicas e culturais

✓ Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular):
✓ Banheiro interno ou externo
✓ Nº de familiares
✓ Pratica religiosa
✓ Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo, se há luz elétrica:
✓ Condições de trabalho, riscos profissionais:
✓ Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
✓ Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
✓ Vida conjugal e relacionamento familiar