SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Ari Mulyatun Chasanah, A. Md. KL.
NIP : 19940228 201902 2 002
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Jetak
Alamat Rumah : Desa Wanacipta, RT 02 RW 01, Kec. Sigaluh, Banjarnegara
No. WA : 081329984842
Alamat email : arimchas@gmail.com

Dengan kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia untuk aktif melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh PPSDM Kemendagri Regional Yogyakarta

2. Sangggup untuk mengikuti peraturan yang berlaku saat melaksanakan Pelatihan Dasar
CPNS di PPSDM Kemendagri Regional Yogyakarta

3. Sanggup menerima segala resiko yang timbul akibat pelaksanaan Pelatihan Dasar yang
dimaksud dan bertanggung jawab melaksanakan Diklat dengan baik

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Semarang

( dr. Ani Raharjo, MPPM ) ( Ari Mulyatun Ch., A. Md. KL. )

Pembina Utama Muda NIP. 19940228 201902 2 002
NIP. 19610907 198612 2 001