Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan


( SIP ) Kabupaten Barru
di -
Barru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Risfikawati Riskal
Alamat : Desa Lawallu, Kec. Soppeng Riaja, Kab. Barru
Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 10 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 7321100118190977
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 004/IDI-CAB/BR/VII/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik
yang pertama dengan alamat di Puskesmas Ralla, Kec. Tanete Riaja, Kab. Barru

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI


2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak
1 (satu) lembar.
6. Kertas sertifikat bermotif 2 lembar

Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih

Barru, 9 Agustus 2019


Pemohon.

dr. Risfikawati Riskal