PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA WARGA MISKIN

(DIKSARWAKIN)
2019-2020
Jalan Pasirhuni Raya No.19 Bandung, 40254, E-mail: diksarwakin@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2019 – 2020
A. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap :

2. Tempat /Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Islam Hindu Katolik

4. Agama :
Protestan Budha Lainnya

5. Alamat : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
6. No. Telp/HP :

7. Email :

8. Asal Sekolah :

9. Alamat Sekolah :

10. Program Studi Sekolah : IPA IPS Bahasa Lainnya

11. NISN : (sesuai ijazah)

12. No. Ijazah : (sesuai ijazah)

13. Nilai UN :

14. Program Studi Yang :

Diminati
 PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA WARGA MISKIN
(DIKSARWAKIN)
2019-2020
Jalan Pasirhuni Raya No.19 Bandung, 40254, E-mail: diksarwakin@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2019 – 2020
B. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Pekerjaan Ayah :

< 1 Juta 3-4 Juta

4. Penghasilan Perbulan Ayah :

1-2 Juta 5 Juta

5. No. Telp/HP Ayah :

6. Nama Ibu :

7. Tempat / Tanggal Lahir :

8. Pekerjaan Ibu :

< 1 Juta 3-4 Juta

9. Penghasilan Perbulan Ibu :

1-2 Juta 5 Juta

10. No.Telp/HP Ibu :

11. Alamat Orang Tua :

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam formulir ini adalah
benar, apa bila ada kesalahan saya akan bertanggung jawab.

................................ , ................................

Foto 3x4 (..................................................................)

Nama dan Tanda Tangan Peserta