LAPORAN KASUS PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKELETAL (CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA PROXIMAL)
DI RS. K.R.M.T. WONGSONEGORO RUANG NAKULA I

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Agustus 2019 Praktikan : Muhamad Candra R
Jam : 13.48 WIB NIM : P1337420617086
Ruang : Nakula I
No. Reg. : 472597

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Selomulyo mukti timur, Kec. Pedurungan, Kota
Semarang
Tanggal pengkajian : 22-23 Agustus 2019

2. Biodata Penanggungjawab
Nama : Ny. D
Hubungan dg pasien : Anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Selomulyo mukti timur, Kec. Pedurungan, Kota
Semarang
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki kanan yang diakibatkan karena
disrempet motor.

1
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS KRMT Wongsonegoro pada tanggal 21 agustus
2019 pukul 13.48 mengeluh nyeri di bagian kaki kanan karena disrempet
motor di daerah dekat pom gajah
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti sekarang dan tidak
pernah mempunyai riwayat operasi maupun alergi.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu atau penyakit
keturunun pada anggota keluarga pasien.
D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kondisi umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 84x/ menit
Suhu : 37⁰ C RR : 22x/ menit
d. Pemeriksaan Integumen
Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit cepat (< 3 detik )
Kuku : tidak ada sianosis
Rambut : bewarna putih kehitaman dan tidak ada lesi
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : bentuk kepala mesocephal
Mata : konjungtiva anemis
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada kotoran hidung
Telinga : liang telinga bersih, daun telinga bersih
Mulut : tidak ada bau mulut, mukosa mulut normal, lidah bersih, tidak ada
sariawan, membuka 3 jari
Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2
 f. Dada
 Paru - paru
Inspeksi : Irama napas teratur
Auskultasi : Vesikuler Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri
Perkusi : Suara jantung terdengar pekak
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Irama jantung teratur atau reguler
g. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani
h. Genetalia : Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih
i. Anus : anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak ada benjolan
j. Ekstremitas : normal
k. Integumen : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik

E. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 1gr (Antibiotik)
3. Injeksi Ketorolac 30mg ( meredakan peradangan dan rasa nyeri)
4. Injeksi Metilprednisolon 125mg

3
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 10,8 g/dl 13,2-17,9

Hematokrit L 32,00 % 40-52
Trombosit 217 /ul 150-400
Lekosit H 17,4 /ul 3,8 – 10,6

Kimia Klinik

Ureum H 55,2 Mg/dl 17,0-43,0

Kreatinin 1,1 Mg/dl 0,6-1,1
Natrium L 134,0 Mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium 3,90 Mmol/L 3,50 – 5,0
Calsium 1,14 Mmol/L 1,00 – 1,15

B. Foto Rontgen Cruris Dekstra

- Tampak soft tissue swelling di cruris proksimal dekstra
- Struktur tulang tampak normal
- Tampak fraktur di os tibia dan fibula proksimal dekstra
- Tak tampak lesi titik dan sklerotik pada tulang
- Tak tampak penyempitan celah sendi
- Tak tampak lusensi maupun klasifikasi soft tissue

KESAN :

- Curiga fraktur di os tibia dan fibula proksimal dekstr

4
G. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Tanggal teratasi ttd
Keperawatan
1 21 Agustus DS : pasien Nyeri akut Belum teratasi
2019 10.45 mengatakan nyeri berhubungan
WIB di bagian kaki dengan agen
kanan cedera fisik
P : fraktur (fraktur)
Q: mencengkram
R: Kaki kanan
S: skala 3
T: hilang timbul
DO :
 KU : Baik
 RR : 20x/min
 Suhu : 37° C
 TD : 130/90
mmhg
 Muka
menahan rasa
nyeri

5
H. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosis Tujuan Intervensi ttd
keperawatan
1 21 Agustus Nyeri akut Setelah Untuk mendapat
2019 berhubungan dilakukan tujuan yang
10.45 WIB dengan agen tindakan diinginkan maka
cedera fisik keperawatan dilakukan intervensi
(fraktur) selama 2 kali 24 sebagai berikut :
jam, mampu  Lakukan dan
mengatasi rasa ajarkan pasien
nyeri dengan teknik napas
kriteria hasil dalam/relaksasi
sebagai berikut :  Amati reaksi
 Mampu nonverbal dan
mengurangi ketidaknyamanan
rasa nyeri  Monitor atau
dengan observasi tanda-
menggunaka tanda vital
metode non  Kolaborasi
farmakologi dengan petugas
yaitu teknik medis mengenai
napas dalam. pemberian
 Melaporkan farmakologi
kepada perawat  Berikan edukasi
bahwa rasa kepada pasien
nyeri telah tentang rasa nyeri)
berkurang  Kaji tingkat nyeri
 Merasa nyaman yang
setelah rasa komprehensif :
nyeri berkurang lokasi, durasi,

6
 Tanda – tanda karakteristik,
vital dalam frekuensi,
rentang normal intensitas, faktor
 Tidak pencetus, sesuai
menunjukkan usia dan tingkat
respon non perkembangan
verbal adanya
nyeri
 Memahami
teknik
manajemen
napas dalam/
relaksasi
 Menggunakan
terapi analgetik
dan non
analgetik

7
I. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tanggal / Tindakan Respon ttd
Keperawatan jam keperawatan
1 Nyeri akut 21 Agustus  Memantau
DS : Pasien
berhubungan 2019 tanda-tanda vital mengatakan nyeri
dengan agen 10.45 WIB pasien
P : fraktur
cedera fisik
(fraktur) Q : mencengkram

R : kaki kanan

S : Skala 4

T : hilang timbul

DO : - TD : 130/90 ;
RR : 20x : Suhu : 37°
C

 Melakukan  Tampak wajah seperti

observasi reaksi kesakitan dan

nonverbal dan terkadang

ketidaknyamanan mengeluhkan tentang

kondisinya

 Memberi edukasi  Pasien dan keluarga

tentang penyebab memahami tentang
sesak napas dan penjelasan yang

cara antisipasi diberikan oleh

kepada pasien perawat

dan keluarga

8
  Kolaborasi  Pasien dapat bersikap
pemberian obat kooperatif setelah
mendapat pemberian
 Mengajarkan obat
teknik napas  Pasien memahami
dalam / relaksasi metode yang
diajarkan perawat dan
melakukan dengan
baik. Keluarga
membantu proses
teknik napas dalam
 Pasien dapat bersikap
kooperatif ketika
tindakan

2 Nyeri akut 22 Agustus  Memonitor rasa  DS : Pasien

berhubungan 2019 09.30 nyeri pasien mengatakan nyeri
dengan agen WIB sudah mulai
cedera fisik berkurang
(fraktur) DO : - TD 160/80
- RR : 20x
- S : 36,4oC

 Memonitor TTV  TD : 160/80 ; RR :

pasien 20x ; Nadi : 80x; T :
36° C

9
 Berkolaborasi  Pasien mampu
dengan petugas kooperatif dengan
kesehatan pemberian obat
mengenai
memberikan obat

10
J. EVALUASI
HARI/TGL Diagnosa EVALUASI
Keperawatan
Kamis Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri
21 Agustus berhubungan dengan - P : Fraktur
2019 agen cedera fisik - Q : Mencengkram
10.45 WIB (fraktur) - R : Kaki kanan
- S : skala 3
- T : Hilang timbul
O : TD : 130/90 ; RR : 20x ; Nadi : 84x ;
T : 37° C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- manajemen teknik napas dalam
- kolaborasi pemberian obat
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30mg
- Injeksi Ceftriaxone 1gr
- Injeksi metilprednisolon 125mg

Kamis 8 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sedikit

Agustus 2019 berhubungan dengan berkurang
09.30 WIB agen cedera fisik O : - Tidak menunjukkan respon non
(fraktur) verbal akibat nyeri
- 160/80 ; RR : 20x ; Nadi : 80 ; T :
36,°C
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi sebelumnya

11