Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN CHF
DI RUANG IGD RSUD M. ASHARI PEMALANG

Nama mahasiswa : Sigit Putro Widodo, S.Kep


NIM : 15149013918055

Tanggal pengkajian : 03 Februari 2016


Pukul : 08.25
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 316984 Diagnosa medis : CHF
Nama : Ny. T Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 72 Tahun Pendidikan : SD
Agama : Islam Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Pasien
Alamat : Suwaka, Pemalang
RESPON : Alert
TRIAGE : Kuning

2. PRIMARY SURVEY
a. General Impression
Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak nafas
Mekanisme cidera : ± sejak 10 hari, pasien mengeluh sesak nafas,
pusing, makan dan minum kurang dan kaki kanan dan kiri bengkak,
kemudian pasien di bawa ke IGD RSUD M. Ashari pada tanggal 3
februari pada jam 08.25 pagi.
Orientasi (tempat, waktu, orang) : Baik
b. Airway
Jalan nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara nafas : Bersih
Keluhan lain : Tidak ada
c. Breathing
Gerakan dada : Simetris antara kanan dan kiri
Irama nafas : Cepat
Bunyi nafas : Wheezing
Pola nafas : Teratur
Retraksi otot dada : Tidak ada
Penggunaan otot bantu : Terpasang O2 nasal kanul 5 L
Cuping hidung : Ada
Sesak nafas : Ada
RR : 28 x/menit
Keluhan lain : Tidak ada
d. Circulation
Akral : Dingin
Sianosis : Tidak ada
CRT : > 2 detik
Frekuensi nadi : 103 x/menit
Nadi : Teraba
Irama : Ireguler
Kekuatan : Kuat
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu kulit : 36.5 °C
Turgor kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
e. Disability
Respon : Alert
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : Ada
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keluhan lain : Tidak ada
f. Exposure
Deformitas :-
Contusio :-
Abrasi :-
Penetrasi :-
Laserasi :-
Edema : Pada daerah kaki kanan dan kiri
Nyeri :-
P :
Q :
R :
S :
T :
Keluhan lain : Tidak ada
g. Foley cateter
Fimosis : Tidak ada
Distensi VU : Tidak ada
Warna urin : Tidak ada
Jumlah urine : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
h. Gastric tube
Alat bantu : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
i. Heart monitor
Saturasi oksigen : 71 %
Interpretasi EKG : Takikardi
j. Imaging
Hasil pemeriksaan diagnostik : Tidak dilakukan

3. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak nafas
Alergi : Tidak ada
Medicine :
Past history : Tidak ada
Last meal : Pasien mengatakan belum makan
Event :
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesochepal
Mata :
Konjungtiva : an anemis
Pupil : isokor
Refleks cahaya : positif
Bibir : Tidak sianosis
Mulut : Lembab
Hidung : Tidak ada sekret/darah
Dahi : Tidak ada jejas
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, RR 28 x/menit
Palpasi : vokal fremitus teraba
Perkusi : suara lapang paru pekak
Auskultasi : Suara napas wheezing
Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis terlihat di IC ke 4, TD
110/90 mmHg, N 103 x/menit
Palpasi : ictus cordis teraba di IC ke 4
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada jejas
Auskultasi : peristaltik 16x/menit
Palpasi : tidak ada luka/bekas tindakan OP
Perkusi : timpani
c. Terapi yang diberikan
Inisial pasien : Ny. T
Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian
Aminophilin 10 ml Via Drip inf 2 x 24 jam
Infus RL 20 tpm IV -

B. ANALISA DATA
TGL/JAM ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
03 Februari DS : Pasien mengeluh nafasnya sesak Ketidakefektifan Penyakit CHF Sigit
2016 DO : pola nafas (kongesti
08.25 - TD. 110/90 mmHg vaskularisasi
- N. 103 x/menit pulmonal)
- RR. 28 x/menit
- S. 36.5° C
- Terdapat tarikan cuping hidung
- Adanya retraksi dinding dada
- Suara napas wheezing
- O2 nasal kanul 5 L
- SpO2 71 %
03 Februari DS : Pasien mengatakan kaki kanan Penurunan curah Perubahan Sigit
2016 dan kiri bengkak jantung kontraktilitas otot
08.25 DO : jantung
- TD. 110/90 mmHg
- N. 103 x/menit
- RR. 28 x/menit
- S. 36.5° C
- Pasien tampak lemah
- Kaki kanan dan kiri tampak
oedem
- CRT > 2 detik
C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penyakit CHF (kongesti vaskularisasi
pulmonal)
2. Penuruan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas otot jantung

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX NOC NIC PARAF
03 I Setelah dilakukan tindakan Respiratory Status Sigit
Februari keperawatan 1x24 jam diharapkan - Kaji KU pasien
2016 pola nafas pasien kembali baik - Monitor TTV
08.30 dengan kriteria hasil: - Auskultasi bunyi nafas
- RR 22-24 x/menit - Atur posisi yang nyaman
- Tidak ada suara tambahan - Anjurkan untuk membatasi
- Tidak terdapat penggunaan beraktivitas
alat aksesoris saat bernafas - Kolaborasi pemberian O2 nasal
- Tidak ada tarikan cuping kanul 5 L
hidung
03 II Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care Sigit
Februari keperawatan 1x24 jam diharapkan - Monitor TTV
2016 pasien dengan kriteria hasil: - Observasi adanya nyeri dada
08.30 - Tanda-tanda vital dalam - Monitor adanya disritmia
rentan normal jantung
- Tidak ada kelelahan - Monitor status kardiovaskuler
- Tidak sianosis - Monitor status pernafasan
- Akral teraba hangat - Anjurkan istirahat cukup
- Tidak ada edema - Monitor kualitas dari nadi
- Monitor irama dan bunyi
jantung
- Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Kolaborasi pemberian cairan IV

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
03 S : Pasien mengatakan Sigit
Februari nafasnya terasa sesak
2016 I - Mengkaji KU pasien O :
08.40 II - Memonitor TTV - Sadar penuh
- TD. 110/90 mmHg
- N. 103 x/menit
- R. 28 x/menit
- S. 36.5° C
- SpO2 71 %
03 S : pasien mengatakan sesak Sigit
Februari saat posisi berbaring
2016 I - Atur posisi yang nyaman O :
08.50 - Pasien dalam posisi
semifowler
03 S : pasien mengatakan Sigit
Februari nafasnya terasa sesak
- Mengkolaborasi pemberian
2016 O :
I oksigen
08.55 - Pasien terpasang oksigen
- Mengauskultasi bunyi nafas
nasal kanul 5 liter/menit
- Suara napas wheezing
03 S : pasien mengatakan nyaman Sigit
Februari II - Menganjurkan untuk membatasi dengan posisi semifowler
2016 II beraktivitas O :
09.00 - Menganjurkan istirahat cukup - Pasien kooperatif dengan
perawat
03 S : pasien mengatakan dadanya Sigit
Februari - Memonitor irama dan bunyi terasa berdebar-debar
2016 II jantung O :
09.10 - Memonitor suhu, warna dan - Irama jantung ireguler
II kelembaban kulit - Bunyi jantung normal
- Warna kulit normal
- CRT > 2 detik
03 S : pasien mengatakan Sigit
Februari tubuhnya terasa lemas
2016 O :
09.10 - Mengkolaborasi pemberian - Pasien tampak kooperatif
II
cairan IV dengan tindakan perawat
- Pasien terpasang infus tube
pada tangan sebelah kanan
dengan cairan RL 20 tpm
F. EVALUASI SOAP
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
03 I S : Pasien mengatakan masih sesak nafas Sigit
Februari O :
2016 - TD. 110/90 mmHg
09.15 - N. 103 x/menit
- R. 28 x/menit
- S. 36.5° C
- Pasien tampak masih sesak
- Pasien terpasang O2 5 liter/menit
- SpO2 89 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji TTV
- Kaji pernafasan pasien
- Monitor oksigenasi
03 II S : pasien mengatakan kakinya masih bengkak Sigit
Februari O :
2016 - Ekstremitas bawah tampak bengkak
09.15 - CRT > 2 detik
- Terdapat pitting edema pada daerah yang bengkak
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor oedema dan warna kulit
- Anjurkan untuk mengurangi intake cairan
- Koaborasi pemberian antidiuretik